Материал: Лихорадочный синдром в практике участкового терапевта

1.3. Субфебрилитет как паранеопластическая реакция:

-на лимфогранулематоз и другие лимфомы;

-на злокачественные новообразования любой неустановленной локализации (почки,

кишечник, гениталии и др.).

Заболевания, как правило, не сопровождающиеся изменением в крови показателей воспаления [скорости оседания эритроцитов (СОЭ), фибриногена, a2-глобулинов, С-

реактивного белка (СРБ)]:

-нейроциркуляторная дистония (НЦД);

-термоневроз постинфекционный;

-гипоталамический синдром с нарушением терморегуляции;

-гипертиреоз;

-субфебрилитет неинфекционного происхождения при некоторых внутренних заболеваниях;

-при хронических железодефицитных анемиях, Бездефицитной анемии;

-при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

-субфебрилитет при глистных инвазиях и паразитарных заболеваниях;

-ложный субфебрилитет: под ним в основном подразумеваются случаи симуляции у больных с истерией, психопатией; для выявления последних следует обращать внимание на несоответствие температуры тела и частоты пульса, характерна нормальная ректальная температура.

Физиологический субфебрилитет:

-предменструальный;

-конституционный.

ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Для участкового терапевта необходимо хорошо понимать, что такое лихорадка неясного происхождения (ЛНП) и что такое длительный субфебрилитет.

В соответствии с МКБ-10 ЛНП имеет код R50 и включает в себя:

1)лихорадку с ознобом, окоченением;

2)устойчивую лихорадку;

3)лихорадку неустойчивую.

По определению R.G. Petesdorf и P.B. Beeson, лихорадка неясного происхождения

(fever of unknown origin) - это неоднократные подъемы температуры тела выше 38,3 °С на протяжении более 3 нед, если их причина остается неясной после недельного обследования в стационаре.

Различают четыре категории лихорадок.

11

Таблица 1.

Основные критерии лихорадки неясного генеза:

наличие у больного температуры тела выше 38°С;

длительность лихорадочного периода более 3-х недель или периодические подъемы температуры в течение этого срока; исключение острых или обострения хронических инфекционных заболеваний;

неясность диагноза после проведения общепринятых (рутинных) исследований

Заболевания, проявляющиеся лихорадкой неясного генеза, можно условно

разделить на 4 группы:

1) генерализованные или локальные инфекционные процессы (сепсис, легочный или

внелегочный туберкулез, абсцессы, инфекционный эндокардит и др.) – 30–50% всех

неясных случаев;

2)злокачественные опухоли и различные гемобластозы – 20–40% диагностически сложных лихорадок;

3)системные поражения соединительной ткани и иммунокомплексные васкулиты –

10–20% случаев;

4) редко встречающиеся разнообразные заболевания – 5–15%.

Алгоритм диагностического поиска при «лихорадке неясной этиологии»:

12

I этап – выявить у больного с лихорадкой дополнительные клинико-лабораторные признаки на основании первичного осмотра и проведения общепринятых (рутинных)

исследований;

II этап – на основании выявленной клинико-лабораторной картины предположить соответствующее заболевание или сходную группу заболеваний, т. е. сформулировать диагностическую гипотезу;

III этап – обосновать назначение и провести дополнительные наиболее информативные в данном случае исследования для подтверждения диагностической гипотезы;

IV этап – сформулировать развернутый клинический диагноз, включающий основное заболевание, наличие осложнений на основании результатов проведенного обследования

В большинстве случаев в основе лихорадки неясного генеза лежат хорошо известные врачам заболевания, проявляющиеся атипичным течением в виде преобладания лихорадочного синдрома, а не редкие или необычные патологические процессы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОЧНЫХ СОСТОЯНИЙ

Дифференциальная диагностика лихорадочных состояний - один из самых трудных разделов медицины. Спектр этих заболеваний достаточно обширен и включает болезни,

относящиеся к компетенции терапевта, инфекциониста, хирурга, онколога, гинеколога и других специалистов, однако прежде всего данные больные обращаются к участковому терапевту.

Доказательства достоверности субфебрилитета

С этой целью рекомендуют больному в течение 1-й нед измерение температуры через 3 ч, с ночным перерывом, у женщин - с учетом менструального цикла.

В случаях, вызывающих подозрение в симуляции, целесообразно измерять температуру тела больного в присутствии медицинского персонала в обеих подмышечных впадинах, с одновременным подсчетом ЧСС и частоты дыхательных движений (ЧДД)

грудной клетки.

Если субфебрилитет является достоверным фактором, то диагностика должна начинаться с оценки эпидемиологических и клинических характеристик больного.

Имеется много причин для субфебрилитета, поэтому направление обследования каждого больного можно наметить только в конкретном клиническом случае.

13

Если точно соблюдать этот принцип, то сложные на первый взгляд диагностические проблемы оказываются легкоразрешимыми и приводят к установлению простых диагнозов.

Вначале необходимо собрать полный анамнез, включая сведения о перенесенных заболеваниях, а также о социальных и профессиональных факторах.

Очень важно получить данные о путешествиях, личных увлечениях, контактах с животными, а также о перенесенных оперативных вмешательствах и приеме каких-либо веществ, в том числе алкоголя.

Затем внимательно проводят физикальное обследование. Выполняются общий осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, исследование органов и систем. Наличие сыпи часто является маркером инфекционных болезней, что требует наиболее быстрой реакции терапевта (табл. 2).

Разнообразная сыпь, без четких временных характеристик (по типу крапивницы,

сопровождающаяся зудом) при приеме лекарств является возможным признаком лекарственной аллергии. Как правило, при отмене препарата наступает улучшение.

Таблица 2 Дифференциальная диагностика сыпи

Возможны изменения со стороны следующих органов и систем:

Суставы - распухание и болезненность (бурситы, артриты, остеомиелит).

Молочные железы - пальпаторное выявление опухоли, болезненности, выделений

из сосков.

Легкие - выслушиваются влажные хрипы (возможны при пневмонии), ослабление дыхания (плеврит).

Сердце - шумы при аускультации (возможны бактериальный эндокардит, миокардит,

миксома предсердия).

Живот - имеет значение выявление при пальпации увеличения органов брюшной полости, болезненности, обнаружение опухолевидных образований.

Урогенитальная зона: у женщин - патологические выделения из шейки матки; у

мужчин - выделения из уретры.

Прямая кишка - патологические примеси в стуле, дополнительные образования,

наличие крови при пальцевом исследовании.

15