Материал: Маммография Л. Д. Линденбратен 1997

Ватласах не приняты длинные повествования,

имы старались быть лаконичными в предшествую­ щих разделах. Но сейчас придется нарушить законы жанра - слишком ответственной и болезненной яв­ ляется проблема маммографического скрининга.

Вцелях краткости начнем с изложения неко­ торых несомненных тезисов.

1.Рак молочной железы стал самой частой злокачественной опухолью женщин. По подсче­ там В.В. Двойриса, сообщенным на IV съезде он­ кологов России в 1995 г., вероятность заболеть им для новорожденной девочки в 1993 г. в России составила 3,4%. По данным Е.Г. Пинхосевича (1990), риск заболеть раком этой локализации

втечение жизни для женщин-москвичек, родив­ шихся в 1985 г., оценивается в 10-11%, а подан­

ным R.A. Smith (1995) эта цифра для женщин

вСША составляет 12,2%.

2.Нет реальных способов предотвратить воз­ никновение рака молочной железы.

3.Рак этой локализации излечим, если он рас­ познан в доклиническом периоде, когда еще нет метастазов.

4.Не создано метода, который обеспечил бы 100% правильной диагностики рака молочной же­ лезы. Поэтому важна комбинация ряда методов. В настоящее время ведущим способом ранней диагностики является маммография.

5.Каждая женщина в возрасте 40 лет и стар­ ше должна подвергнуться базисной маммогра­ фии, а в дальнейшем проходить периодические проверочные маммографические обследования.

Благодаря маммографическому скринингу в США в 1990 г. 75-80% раков молочной железы бы­ ло распознано в стадии I и II и примерно 2/3 из них были без метастазов в регионарные лимфатичес­ кие узлы. В наблюдениях D.B. Kopans (1995) 30% раков, выявленных при проверочной маммогра­ фии, относилось к интрадуктальному раку in situ!

6. Успех в борьбе с раком и так называемыми предраковыми заболеваниями молочной железы возможен лишь на базе специальной организа­ ции и при кооперативной деятельности онколо­ гов, радиологов, гинекологов, эндокринологов, хирургов и патологоанатомов.

Массовые проверочные обследования женского населения с применением маммо­ графии (маммографический скрининг) обес­ печивают снижение смертности от рака мо­ лочной железы и резкое сокращение числа радикальных мастэктомий. Главная задача маммографического скрининга - выявление непальпируемых опухолей и прежде всего протоковых раков в ранней стадии.

Попытки применять маммографию для ранней диагностики рака предпринимались рядом авто­ ров еще в 40-50-е гг. Но широкий размах они полу­ чили в 60-70-е гг. Прежде всего это были группы P. Strax в Нью-Йорке и Л.Д. Линденбратена в Моск­ ве. P. Strax с соавт. обследовали 20200 жительниц Нью-Йорка и у 55 из них обнаружили рак (около 2,7 на 1000). Данные собирались и в дальнейшем (Health Insurance Plan или, сокращенно, HIP). 18-летние наблюдения показали сокращение смертности по сравнению с контрольной группой на 23%. При проверочных мамографических об­ следованиях, проведенных группой Л.Д. Линден­ братена, рак молочной железы выявлялся у 5 жен­ щин из каждой 1000. При этом 5- и 8-летние ре­ зультаты хирургического лечения непальпируемых раков (они составляли 1/4 всех диагностирован­ ных раков) оказались весьма обнадеживающими.

Позднее в США был предпринят более крупный кооперативный проект (Breast Cancer Detection Demonstration Projects или, сокращенно, BCDDP). Он выполнялся при поддержке Национального ин­ ститута рака и Американского ракового общества и охватил 280 тыс. женщин. В финальном сообще-

нии, опубликованном в сентябре 1987 г., было ука­ зано, что излечение при раке размером не более 0,5 см было достигнуто практически у всех боль­ ных. Эти исследования дали толчок к ряду нацио­ нальных программ. Они были начаты в Великобри­ тании (The National Breast Screening Programme), Канаде (Canadian National Breast Screening Studu), Швеции (The Swedish Trials) и других странах.

К статистическим показателям следует отно­ ситься осторожно. Они зависят от организации скрининга, качества обследования, возраста об­ следуемых, опыта специалистов, "примеси" лиц с симптомами поражения молочной железы и женщин, не проходивших скрининг в прежние годы и т.д. Но некоторые факты установлены до­ статочно точно. В большинстве центров в странах Запада при первом маммографическом исследо­ вании выбранного контингента регистрируется 5-8 раков на 1000 обследованных*. При повтор­ ных маммографиях, проводимых через 1-2 года, рак обнаруживается у 2-4 из той же 1000 женщин. По сравнению с контрольными группами доказа­ но уменьшение смертности благодаря скринингу на 23-50%. Это снижение прослеживается во всех возрастных группах, но наиболее достовер­ но у женщин старше 50 лет.

При определении оптимальной программы маммографического скрининга учитывался ряд обстоятельств. Во-первых, было проведено нема­ ло исследований для установления быстроты рос­ та раковой опухоли в молочной железе. Результаты их разноречивы, что понятно, так как в молочной железе развиваются раки с совершенно разным временем удвоения объема. Признавая существо­ вание "быстрых" и "медленных" раков, все же мож­ но полагать, что в среднем это время равно 100 дням. Это значит, что до величины в 1 мм опухоль растет около 2000 дней, а до размера в 1 см еще 6-7 лет. К этому сроку в опухоли содер­ жится 109 клеток, а ее масса - 1 г. Важно главное: у нас имеется достаточно времени, чтобы выявить растущую опухоль, в том числе при интервалах в 12-24 мес между маммографиями.

Во-вторых, активно обсуждался вопрос о зна­ чении фактора "высокого риска" заболеть раком молочной железы. Чисто эмпирически давно из­ вестны факторы этого рода. Первый из них - пол субъекта (женщины заболевают в 100 раз чаще мужчин). Второй фактор - возраст (75% раков об-

*М. Moskowitz(1996) полагает, что при широком использо­ вании гистологических исследований этот показатель должен возрасти до 20 на 1000.

наруживается у женщин старше 45 лет). Далее имеют значение такие сведения, как отсутствие беременности, очень поздние первые роды, ран­ ние или, наоборот, поздние менструации, ожире­ ние и т.д. К сожалению, при учете этих факторов группа лиц, отнесенных к "высокому риску", полу­ чается слишком широкой. К тому же нелегко вы­ числить степень риска. Поэтому были проведены исследования по уточнению параметров, влияю­ щих на степень риска. На наш взгляд, лучшим из них была работа В.Ф. Левшина(1994). Составлен­ ные им таблицы приведены в приложении.

Рассматривая проблему групп "высокого рис­ ка", следует учитывать, что "...эпидемиологичес­ кие факторы риска являются не индикаторами на­ личия заболевания, а только индикаторами степе­ ни вероятности его развития, и не в момент обсле­ дования, а в течение многолетнего периода жизни" (В.Ф. Левшин, Д.Г. Заридзе, 1990). Соглашаясь с этим высказыванием, все же заметим, что с воз­ растом степень риска, очевидно, будет увеличи­ ваться, и это придется принимать во внимание при выборе сроков обследования женщин.

Намеченные нами еще в 60-е гг. сроки прове­ рочных обследований (с возраста 35 лет ежегодно) в последующем уточнялись. В настоящее время мы придерживаемся следующей схемы.

Всем женщинам, у которых нет признаков заболевания молочной железы, рекоменду­ ется в возрасте 40 лет произвести клиникомаммографическое исследование ("базис­ ные маммограммы"). Повторные клиникомаммографические осмотры выполнять жен­ щинам в возрасте 45 - 50 лет с интервалом в 2 года (если при самообследовании или ос­ мотре врачом эта необходимость не возни­ кает раньше). Женщинам старше 50 лет, не входящим в группу высокого риска и с нор­ мальной картиной на предшествующих маммограммах, необходимо производить рентге­ нологическое исследование один раз в 2 года.

Отсутствие специальных рентгеновских аппа­ ратов (маммографов) и экономические труднос­ ти побудили специалистов исследовать целесо­ образность применения для маммографического скрининга флюоромаммографии. В 1972 г. флюо­ рография молочных желез - флюоромаммография (ФМГ) - была организована в 9 поликлиниках Москвы, в 1973-1975 гг. - практически во всех. Проверочную ФМГ проводили обратившимся в поликлинику женщинам старше 40 лет. С 1975 по 1989 г. в системе московского здравоохране­ ния было выполнено 7,4 млн. ФМГ. Женщины, на ФМГ которых определялись отклонения от

нормальной флюорографической картины, на­ правлялись на контрольное комплексное иссле­ дование (5,03% от всех прошедших ФМГ), кото­ рое осуществлялось в Московском городском маммографическом центре, созданном в 1975 г. по инициативе Е.Г. Пинхосевича.

Комплексное исследование предполагало обя­ зательную маммографию и клиническое исследо­ вание. По показаниям проводили УЗИ, термогра­ фию, дуктографию (галактографию), пневмокистографию, пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием пунктата и др.

Конечно, замена маммографии флюорографи­ ей была вынужденной мерой и заметно снижала возможность раннего обнаружения рака (до 1,5-2 случаев на 1000 обследованных). Вместе с тем, следует отметить, что эти цифры заметно не от­ личались от данных многих зарубежных авторов, проводивших рентгеновскую маммографию,

иименно ФМГ-скрининг позволил разработать

иоптимизировать систему выявления, диагнос­ тики и лечения заболеваний молочной железы.

Были достигнуты и определенные положи­ тельные результаты. В 1980-1988 гг. смертность от рака молочной железы в Москве в возрастной группе женщин 50-59 лет, которая была наибо­ лее полно охвачена ФМГ, снизилась на 2,4%, не­ смотря на общее увеличение показателей смерт­ ности от этого заболевания в остальных возраст­ ных группах женщин на 18-22%.

При маммографическом центре в 1975 г. были организованы и по настоящее время функциони­ руют курсы усовершенствования по маммологии как для врачей (рентгенологов, онкологов, хирур­ гов, гинекологов, эндокринологов), так и для рентгенолаборантов.

Помимо Москвы ФМГ-обследования были ор­ ганизованы в других областях и краях России (Московская, Ленинградская, Тверская, Тульская, Мурманская обл., Краснодарский край и др.), а также в ряде областей и городов республик быв­ шего СССР (Молдавия, Украина, Белоруссия, Лит­ ва, Эстония и др.). Для изучения основ маммоло­ гии проводились выездные циклы в Санкт-Петер­ бурге, Твери, Молдавии, Литве, Эстонии.

Начиная с 1990 г. ФМГ-исследования были прекращены в связи с созданием парка маммо­ графов отечественного и зарубежного производ­ ства. Соответственно возросло число маммогра­ фических исследований.

В январе 1990 г. московский маммографичес­ кий центр был преобразован в первый в России специализированный маммологический диспан­ сер (рис. 188). Только в 1994-1995 гг. в Московском

маммологическом диспансере маммографичес­ кое обследование было проведено у 103,5 тыс. женщин, а всего в Москве за указанные 2 года бы­ ло выполнено 327,8 тыс. обследований.

В 1992 г. в Москве начал издаваться междуна­ родный научный журнал "Маммология", призван­ ный консолидировать усилия специалистов Рос­ сии, ближнего и дальнего зарубежья в становле­ нии и развитии этого нового раздела медицины. В работе журнала принимают участие ученые США, Франции, Швеции, Финляндии, Нидерлан­ дов и других государств.

Вместе с тем, нами владеет чувство глубокой неудовлетворенности. Не решено главное - не созданы ни Национальная, ни хотя бы региональ­ ные программы всеобщего маммографического скрининга. Вина за это лежит на нас, не проявив­ ших должной настойчивости и организационных способностей, но в значительной мере может быть отнесена на счет системы бесплатного ме­ дицинского обслуживания в бывшем СССР.

При организации маммографического скри­ нинга должен быть принят во внимание опыт ве­ дущих отечественных и зарубежных центров. В маммологическом диспансере (центре) должны функционировать отделения лучевой диагностики

иклинической онкомаммологии, цитологическая

игистологическая лаборатории, эндокринологи­ ческий и гинекологический кабинеты, амбулатор­ ное онкохирургическое отделение, кабинет амбу­ латорной лучевой терапии. Необходимо создать автоматизированную информационную систему хранения и обработки медицинской информации, включающую базу данных и базу знаний.

Необходимо предусмотреть оборудование и оснащение всех подразделений современной аппаратурой и приборами, а также автоматизи­ рованную фотообработку маммограмм.

Рис. 188. Московский маммологический диспансер.

Условия скрининга отличаются от обстановки обычной клинической диагностики. При массо­ вых проверочных исследованиях рак молочной железы выявляется менее чем у 1% женщин. Из этого числа более чем у 25% женщин опухоль не прощупывается. Ранние стадии протокового рака часто определяются только по наличию мельчайших отложений извести - микрокалыдинатов. В целях точного распознавания многим больным необходимо произвести пункционную или эксцизионную биопсию. Отсюда две особен­ ности работы в маммологическом центре:

1. Высокая ответственность и неослабное на­ пряженное внимание врача при изучении рентге­ нограмм. Малейшее расслабление ведет к пропус­ ку минимальных раков. Очень полезен двойной просмотр маммограмм. S.A. Mulligan и соавт. (1996) показали, что чувствительность маммогра­ фической диагностики рака при двойном чтении увеличивается с 87,3 до 92,7%.

2. Возможность немедленного выполнения в центре всего комплекса исследований, необхо­ димых для диагностики раковой болезни.

При скрининге обнаруживают как пальпируе­ мые, так и непальпируемые образования в молоч­ ной железе. В случае пальпируемой опухоли диа­ гностический комплекс включает клиническое ис­ следование, маммографию и, в ряде случаев, пункционную биопсию. Пункция прощупываемого узла осуществляется просто и быстро, хорошо пе­ реносится больными. Диагностическая точность ее превышает 90%. При непальпируемой опухоли пункция должна обеспечить нацеленный забор ткани для цитологического или гистологического анализа. Это достигается наилучшим образом с помощью ультразвукового наведения или стереотаксической методики, при которой гарантиру­ ется подход к центру измененного участка молоч­ ной железы с отклонением не более чем в 1 мм. Конечно, до пункции должна быть скрупулезно ус­ тановлена локализация изучаемого образования (видимого на маммограммах узла, или микрокальцинатов, или зоны нарушенной структуры железы). Сочетание клинического, лучевого и морфологического исследований позволяет рез­ ко сократить потребность в эксцизионной био­ псии. Так, в маммологическом центре в Мальме (Швеция), эксцизионная биопсия была показана лишь у 12 женщин из 1000 обследованных.

При расчете пропускной способности маммо­ логического центра и методологии его работы сле­ дует учесть количество повторных вызовов жен­ щин после маммографии. В Мальме этот процент составляет 3,2, а в Каролинском институте - 3,87.

По данным E.L Thurfjell, J.A. Lindgren (1994), при базисной маммографии на повторное иссле­ дование приходится приглашать 4,6% женщин, а при второй маммографии (через 18-24 мес) - 5,7%. Дообследование обычно сводится к изготов­

и характера так называемых "интервальных" ра­ ков, т.е. опухолей, обнаруженных в промежутке между проверочными маммографическими ис­ следованиями. По нашим и литературным дан­ ным, примерно 1/3 интервальных раков не дали изображения на предыдущих маммограммах (33% по J.E. Martin и соавт., 1979; 3 1 % по R. Holland и соавт., 1982). Остальные раки были не выявлены ввиду низкого качества маммо­ грамм, ошибок при изучении рентгеновской кар­ тины и, особенно часто, трудностей интерпрета­ ции ("плотная" молочная железа, наличие нера­ ковых изменений, маскирующих опухоль, в том числе послеоперационного рубца). Значение маммографического скрининга подкрепляется данными Н.С. Burrell и соавт. (1996), которые про­ анализировали 90 случаев интервальных раков. Они показали, что хороший прогноз при этих ра­ ках составляет всего 30%, в то время как при опу­ холях, выявленных при проверочных обследова­ ниях, он равен 71% .

Очень важна строго налаженная связь маммо­ логического центра с лечебно-профилактически­ ми учреждениями по месту жительства обследу­ емых и/или с районными онкологами. По оконча­ нии скрининга соответствующие учреждения и врачи должны быть осведомлены о результатах обследования и рекомендациях относительно повторных вызовов.

Система маммографического скрининга посте­ пенно может быть организована во всех регионах России. Сроки создания системы и принципы ее организации определяются особенностями мест­ ных условий, экономическими возможностями со­ здания современной материально-технической базы, наличием квалифицированных кадров спе­ циалистов. Оптимальным является создание мам­ мологических диспансеров (центров), обеспечи­ вающих комплексное маммологическое исследо­ вание и, в показанных случаях, лечение, включая хирургическое лечение доброкачественных пато­ логических образований.

При отсутствии экономических условий систе­ ма может быть организована по следующей схеме:

Организация маммографического кабинета в составе рентгеновского отделения (отделения лучевой диагностики) поликлиники для взрослого населения. Руководство кабине­ том осуществляет заведующий рентгеновским отделением (отделением лучевой диагностики). Задачей кабинета являет­ ся активный вызов и проведение проверочных маммографи­ ческих исследований женского населения в возрасте 40-60 лете периодичностью один раз в два года, а также маммогра­ фия больных по направлениям специалистов поликлиники. Работа кабинета осуществляется в две смены, из расчета об­ следования 15-20 женщин в смену (см. приложение VI), кото­ рым производятся косые, а по показаниям прямые и боковые снимки обеих молочных желез.

Для обеспечения двухсменной работы необходимо пре­ дусмотреть следующие штаты сотрудников кабинета: врачрентгенолог - 2 должности, рентгенолаборант - 4 должности, медрегистратор - 2 должности, санитарка - 1 должность.

Оснащение маммографического кабинета (перечень ос­ новного оснащения): маммографический рентгенодиагностический аппарат - 1, специальная радиографическая кассе­ та для маммографии 18 х 24 см - 12, специальная защитная ширма - 1, негатоскоп для чтения маммограмм, маркер для маммограмм.

Стандартное оснащение для фотолаборатории включает автоматическую проявочную машину.

Тактика медицинских мероприятий определяется харак­ тером обнаруженных изменений у обследованных женщин.

При отсутствии на маммограммах патологических изме­ нений женщине выдается на руки заключение с указанием ре­ зультатов и даты маммографии, архивного номера маммо­ грамм и даты следующего обследования (через 2 года). Такие же сведения должны быть занесены в журнал регистрации па­ циенток маммографического кабинета. Кроме того, выдается памятка по методике самообследования молочных желез.

При выявлении на маммограммах изменений, характер­ ных для диффузных форм фиброзно-кистозной болезни, жен­ щина направляется в хирургическое отделение (кабинет) по­ ликлиники для проведения клинического исследования и на­ значения лечения.

При наличии у женщин прозрачных, янтарных или гемор­ рагических выделений из соска или при выявлении на маммо­ граммах узловых патологических изменений пациентка на­ правляется на консультацию и углубленное исследование в го­ родское (областное, окружное, республиканское) маммологи­ ческое отделение (центр, диспансер). С пациенткой переда­ ются маммограммы с описанием выявленных изменений.

Городское (областное, окружное, республиканское) мам­ мологическое отделение (центр) организуется в составе со­ ответствующих больниц, онкологических диспансеров, име­ ющих необходимые условия для диагностики заболеваний молочных желез. При определенных условиях, особенно в крупных мегаполисах, целесообразно создание юридичес­ ки самостоятельных маммологических диспансеров (цент­ ров), подобных организованным в г. Москве и г. Ижевске.

Маммологическое отделение (центр) должно иметь в сво­ ем составе кабинет консультативного клинического приема, рентгеновский маммографический кабинет для общей мам­ мографии и специальных методов исследования, кабинет ультразвукового исследования, которые функционально вза­ имодействуют со всеми другими подразделениями лечебнопрофилактического учреждения.

Руководство отделением (центром) осуществляет заве­ дующий, назначаемый и увольняемый руководителем ле­ чебно-профилактического учреждения в установленном по­

рядке по согласованию с вышестоящим органом здравоо­ хранения.

Задачей городского (областного, окружного, республи­ канского) маммологического отделения является проведение мероприятий, обеспечивающих эффективную своевременную диагностику заболеваний молочных желез женщин, направ­ ленных на консультацию и комплексное обследование после прохождения проверочной маммографии или с патологичес­ кими изменениями молочных желез по направлениям специа­ листов (онкологов, хирургов, гинекологов) из лечебно-профи­ лактических учреждений территории обслуживания.

Работа отделения и его кабинетов проводится в две смены. Для обеспечения двухсменной работы целесообразно

предусмотреть следующие штаты сотрудников отделения*: зав. отделением - 1 должность; старшая медицинская сестра - 1 должность; врач-рентгенолог - 2 должности; врач-онкомаммолог - 3 должности; врач по ультразвуковой диагностике; врач-цитолог - 1 должность; рентгенолаборант - 4 должности; медицинская сестра - 3 должности; фельдшер-лаборант - 1 должность;

медицинский регистратор - 2 должности; санитарка - 2 должности.

Основное оснащение маммологического отделения: маммографический рентгенодиагностический аппарат

с устройством для прицельной биопсии - 1; специальные радиографические кассеты размером

18x24 с м - 12;

специальная защитная ширма - 1; маркеры для маммограмм - 2; негатоскоп для чтения маммограмм - 2; автоматическая проявочная машина;

ультразвуковой аппарат с датчиком для исследования мо­ лочных желез - 1.

В результате проведенного комплексного маммологичес­ кого исследования устанавливается диагноз, определяется тактика дальнейших медицинских мероприятий:

1.При отсутствии патологических изменений или при ус­ тановлении диагноза диффузной фиброзно-кистозной бо­ лезни женщине выдается на руки заключение с указанием ре­ зультатов и даты комплексного исследования, архивного но­ мера медицинской документации. Такие же сведения должны быть занесены в компьютерную базу данных или в медицин­ скую карту, хранящуюся в архиве маммологического отделе­ ния, и в журнал регистрации.

2.В маммологическом отделении осуществляется дис­ пансерное наблюдение больных с выраженными формами диффузной и узловой фиброзно-кистозной болезни и други­

ми доброкачественными патологическими процессами, не требующими хирургического лечения.

Периодичность повторных комплексных обследований оп­ ределяется индивидуально специалистами отделения.

3.При установлении диагноза злокачественной опухоли молочной железы больная направляется в онкологическое от­ деление (учреждение).

4.В сложных дифференциально-диагностических случа­ ях женщина назначается на "короткий контроль" (исследова­ ние через 3-6 мес).

*Штаты и оборудование уточняются в зависимости от объ­ ема выполняемой работы.