новское излучение. Поэтому в маммологии имеет исключительное значение высокое качество рент генограмм. К их изготовлению допускаются толь ко врач-рентгенолог и лучевой технолог (рентгенолаборант), прошедшие подготовку по маммо графии. Помимо сертификации медицинских ра ботников осуществляется также лицензирование маммографических кабинетов и отделений.
Грустная особенность маммографического обследования - явная или скрытая тревога паци енток (боязнь обнаружения рака). Эта психологи ческая подоплека требует от маммографистов такта и индивидуального подхода к обследуе мым. Обязательная рекомендация, сформулиро ванная в книге "Показатели качества маммогра фии;, (США, 1994), гласит:
"Radiologic technologists should be capable of preparing the woman for mammography and tending to the physical safety and comfort of the woman. They should be sensitive to the psychological needs of the woman during the examination"*.
Существуют две группы исследований груд ной железы: проверочные и диагностические. К первой группе относятся:
1) периодическая маммография здоровых жен щин начиная с возраста 40 лет в целях выявления скрыто протекающих заболеваний, в том числе непальпируемого рака. Образно говоря, это - "мам мография здоровых женщин, которые хотят оста ваться здоровыми". Интервалы между обследова ниями зависят от возраста женщины и степени ве роятности заболеть раком молочной железы (таб лицы для определения "высокого риска" заболе вания см. в приложении). При отсутствии патоло гических изменений периодичность обследования один раз в два года; 2) маммография женщин, страдающих канцерофобией (по желанию пациен та); 3) поиск первичного очага злокачественной опухоли у женщин, у которых обнаружены мета стазы неясного генеза в других органах (прежде всего в лимфатических узлах, регионарных для молочной железы, в легких, в скелете).
Вторую группу составляют пациенты с пред полагаемым поражением молочной железы. По казания здесь разнообразны: 1) мастодиния;
2)выделения из соска; 3) узловые образования;
4)диагностика рака молочной железы - опреде ление стадии поражения, выбор места для пунк-
*"Лучевые технологи должны уметь подготовить женщину для маммографии и способствовать безопасности и удоб ству ее проведения. Они должны проявлять внимание психологическому состоянию женщины во время иссле дования".
ционной биопсии, наблюдение за результатами лечения, контроль второй молочной железы по сле мастэктомии; 5) диагностика нераковых по ражений, в том числе установление типа дисгормональной перестройки и наблюдение за ее ле чением; 6) дифференциация опухоли молочной железы и опухоли, исходящей из грудной стенки; 7) выявление осложнений после протезирования молочной железы.
Маммограммы выполняют в первую фазу мен струального цикла (с 5 по 12 день, счет с первого дня менструации). Женщинам в менопаузе сним ки можно делать в любое время. При проверочных обследованиях снимки, как правило, производят в двух стандартных проекциях, чтобы зафиксиро вать все отделы молочной железы. Большинство предпочитает маммограммы в прямой (краниокаудальной) и косой (медио-латеральной) проек циях. Но во многих маммологических центрах вы бирают пока вместо косой боковую (медио-лате- ральную) проекцию. Однако следует иметь в виду, что косая медио-латеральная проекция является наиболее информативной, так как позволяет ви зуализировать не только ткани собственно молоч ной железы, но и аксиллярную область.
При диагностике патологических состояний молочной железы врачу иногда приходится при бегать к дополнительным проекциям исследова ния, к прицельным снимкам, к рентгенограммам с увеличением изображения, к снимкам с не большим наклоном трубки. Полученные маммо граммы маркируют. На них должны быть указаны фамилия и инициалы исследуемой, ее возраст, дата съемки, сторона (правая или левая) и проек ция, в которой маммограмма снята. Эти данные необходимы как для текущей диагностики, так и для сопоставления с последующими снимками.
Маммограммы - важный документ, подле жащий хранению в натуральном виде или в виде цифровых копий в компьютерном архи ве в целях ретроспективного анализа.
Помимо пленочной маммографии была разра ботана электромаммография (ксерорадиография молочной железы), при которой изображение по лучают на бумаге. В нашей стране она не приобре ла сторонников. При электромаммографии луче вая нагрузка в 2-4 раза выше. Электрорентгенографы имеются в немногих кабинетах и к тому же работают нестабильно. Из-за недостаточного ка чества селеновых пластин на снимках возникают артефакты, столь нежелательные при исследова нии молочной железы.
Зато хорошие перспективы имеет, по-видимо му, дигитальная (цифровая) маммография. К ее
достоинствам принадлежат: уменьшение луче вой нагрузки на молочную железу, улучшение ли нейного и динамического разрешения снимка, лучшее выявление микрокальцинатов, возмож ности использования в автоматизированных сис темах связи и архивирования, что ценно для крупных маммологических центров. Надо ска зать, что еще в 1978 г. с группой авторов мы раз работали методику автоматического анализа флюорограмм молочной железы для выявления мелких деталей, в частности отложений извести. И.Н. Зальцман, Л.П. Ярославский, Т.П. Беликова (1983) предложили методику цифрового препа рирования изображения при помощи линейной фильтрации с использованием ЭВМ в диалого вом режиме, а также для нахождения микрокальцинатов. В последние годы ряд зарубежных авто ров убедительно показали преимущества авто матизированного анализа и классификации микрокальцинатов (Y. Jiang и соавт. 1996 и др.).
Кроме маммографии широкое распростране ние имеют две методики искусственного контрас тирования: дуктография (синонимы: галактофорография, галактография грудной железы) и пневмокистография. Дуктографию производят при выделениях из соска. Через иглу в сецернирующий проток вводят под небольшим давлением раствор рентгеноконтрастного вещества (мето дика одноразового тугого заполнения протоков). Д.Л. Розин с успехом использовал методику мно горазового дробного заполнения исследуемого протока дозированными порциями контрастного раствора. На рентгенограммах отображается си стема долевого молочного протока с его разветв лениями. Можно судить о топографии протока, типе его ветвления, о проходимости протоков, о причинах сецернации и, главное, о наличии внутрипротоковых опухолей (папиллом, рака).
В целях пневмокистографии пунктируют кисту молочной железы, отсасывают ее содержимое (направляя на биохимическое и цитологическое исследование) и вводят воздух в объеме аспирированной жидкости. На рентгенограммах отобра жается внутренняя поверхность кисты, что позво ляет обнаруживать внутрикистозные папилломатозные и раковые разрастания. Кроме того, вве дение воздуха является и эффективной лечебной процедурой. И.Г. Щегорцевой было показано ис чезновение большинства простых кист после пневмокистографии (но при условии полного удаления из них содержимого).
Комплекс рентгенологических исследований включает, наконец, очень важную процедуру - рентгенографию препарата, полученного при
эксцизиционной биопсии или при стереотаксической биопсии. Снимок сектора молочной желе зы производят во всех случаях удаления непальпируемого образования, чтобы подтвердить, что извлечен пораженный участок. Снимок тканевого блока, полученного при биопсии, очень важен для выбора области с микрокальцинатами.
Прекрасным союзником маммографии стал ультразвуковой метод. Его простота, безвред ность, возможность многократного повторения общеизвестны. Он превосходит маммографию при исследовании плотных молочных желез у мо лодых женщин и в выявлении кист, в том числе очень мелких (2-3 мм), полезен в обнаружении внутрикистозных разрастаний, незаменим в дифференциальной диагностике кист и фибро аденом. Ультразвуковой метод стал ведущим способом исследования регионарных лимфати ческих узлов (подмышечных, надключичных, под ключичных и парастернальных). Цветовая допплерография облегчает дифференциацию рака и доброкачественных образований, обрисовывая характер кровотока в области опухоли, может применяться при исследовании беременных женщин в послеродовом периоде, в частности для диагностики абсцессов и опухолей. Пункцию молочной железы часто производят под ультра звуковым наведением. Недостатком сонографии является сравнительно большой процент ложноположительных заключений, особенно при доб рокачественных образованиях, и ложноотрицательных при опухолевых образованиях, располо женных в жировой ткани.
К рентгеновской компьютерной томографии маммологи обращаются редко, главным образом при исследовании ретромаммарных тканей. Зато крупный вклад в комплексную диагностику забо леваний молочной железы внесла магнитно-ре зонансная томография. Хотя при ней не регист рируются микрообызвествления, но четко опре деляются небольшие раки, кисты, фиброадено мы, гематомы, увеличенные парастернальные и субпекторальные лимфоузлы. Метод позволяет оценивать ангиогенную активность опухоли. Он, пожалуй, незаменим в оценке состояния имплантата после протезирования молочной железы, а также в выявлении рецидива рака в оперирован ной железе.
Вновь оживился интерес к радионуклидной диагностике рака грудной железы, когда было ус тановлено повышенное накопление в нем радио нуклида талия (201Т1) и 99mТс-сесамиби. Сцинтиграфия с любым из указанных препаратов осо бенно полезна в четырех ситуациях: а) при плот-
ной молочной железе; б) у женщин с пальпируе мым образованием, не дающим изображения на маммограмме; в) для уменьшения числа био псий; г) в диагностике рецидивов рака. В том же направлении пытались использовать термогра фию - метод регистрации теплового излучения кожных покровов с помощью специального аппа рата - термографа. Но это оказалось нерацио нальным из-за высокого числа ложноположительных заключений о наличии рака в молочной железе и ложноотрицательных заключений при доброкачественных узловых образованиях.
Завершая эту краткую сводку, должны отме тить, что все описанные методы являются лишь частью общей системы профилактики и ранней диагностики поражений грудной железы. На пер вом этапе система включает просветительную работу с населением и пропаганду самообследо вания женщин.
Первая пальпация грудной железы должна быть проведена самой женщиной!
Второй этап системы - общеклиническое ис следование.
Любой врачебный осмотр должен в то же время быть проверочным осмотром по выяв лению частых локализаций рака!
Общеклиническое исследование позволяет оценить общее состояние женщины, ее семейный анамнез и гинекологический статус, обнаружить различные поражения молочных желез, в том чис ле все прощупываемые формы рака, определить состояние регионарных лимфатических узлов. Важно лишь понимать, что клинический осмотр не является инструментом ранней диагностики рака
молочной железы. Если клиницист полагается только на физикальное исследование, то он про пускает почти все маленькие опухоли. Значит ли это, что ранняя клиническая диагностика рака мо лочной железы невозможна? Да, значит - если под "клиническим исследованием" иметь в виду опрос и осмотр больной. При таком понимании мы в лучшем случае сможем "подтянуть" всех врачей до уровня передовых врачей прошлого, а следовательно, диагностика не имеет никаких шансов на дальнейшее развитие. Нет, не значит - если под клиническим исследованием понимать направляемый врачом-клиницистом процесс, включающий не только осмотр больной, но и ис пользование ряда специальных методик.
Внастоящее время лучевые методы явля ются ведущим способом ранней диагностики заболеваний молочной железы!
Всвою очередь, тонкоигольные аспирационные биопсии под ультразвуковым наведением или с применением стереотаксического прибора существенно дополняют систему ранней диагно стики. Нормальная маммографическая картина - не основание для отказа от биопсии при наличии клинических показаний. Не за горами и новые методы, и трудно предсказать, где нас ждут наи большие достижения - то ли в применении био химического или магнитно-резонансного изуче ния онкомаркеров, то ли в использовании позитронной эмиссионной томографии, то ли в со здании еще неведомых методик. На данном же этапе для массовой диагностики наибольшее значение имеет маммография, и поэтому именно ей посвящен этот учебный атлас.
МНОГОЛИКАЯ НОРМА
От рождения ребенка до поздних лет жизни молочная железа многократно меняет свой об лик - начавшись с маленького бутона, она прохо дит через волнующий расцвет и в увядшем спо койствии завершает свой век. Но кажущаяся сте реотипность этого пути не отменяет индивидуаль ных различий - рентгеновская картина молочной железы у каждой женщины уникальна. Она скла дывается из суммационного изображения всех тканевых структур - кожи, подкожной жировой клетчатки, железистых элементов, соединитель нотканной стромы, кровеносных сосудов (рис. 1).
Уноворожденных молочные протоки расши рены и заполнены жидкостным содержимым, на поминающим молозиво. Через несколько дней после рождения эти явления исчезают. В случаях, когда подобное состояние сохраняется на более длительное время, образуются лактационные пу зырьки, которые обычно в течение первых 6 мес регрессируют. Увеличение грудных желез после этого срока неправильно рассматривать как фи зиологическое и следует отнести к патологичес кой гипертрофии.
Уподростков, до наступления менархе, грудная железа представляет собой небольшое жировое образование с маленьким участком фиброза в око лососковой зоне (рис. 2).
Сразу после начала менструаций молочная железа меняет свое строение. Тень ее невелика и интенсивна (рис. 3). Она имеет коническую или полусферическую форму, ограничена тонкой темной полоской кожи и узким светлым ободком
... Самое устройство человеческого тела по своей художественности далеко превосходит все,
что только было создано человеческим искусством. Бенедикт Спиноза
подкожного жирового слоя. В самой железе жи ровой ткани мало, соединительнотканный каркас и зачаток железистой ткани не дифференциру ются. Иначе говоря, никакого структурного ри сунка на маммограммах еще не определяется, изображение железистого треугольника напоми нает вид матового стекла.
В детородном возрасте завершается формиро вание молочных желез (рис. 4а-4в). Границы их распространяются медиально к грудине, верхние могут доходить до ключиц, нижние -до инфрамаммарной впадины, а латеральные - до подмышечной впадины. Происходит окончательная дифференцировка органа на собственно железистую ткань (па ренхиму) и поддерживающие ткани (строму). В от личие от ряда других органов, паренхима молочной железы состоит не только из эпителиальной, но и из фиброзной ткани, четко различающихся при мик роскопическом исследовании. На маммограммах разграничить эти структуры не удается.
Кожа на снимках обусловливает однородную темную полоску шириной от 0,5 до 2 мм. При тщательном рассмотрении можно заметить, что от ее внутренней поверхности отходят узкие со единительнотканные тяжи - отображение эле ментов поддерживающей связки Купера (рис. 5). Неравномерное утолщение кожи свидетельству ет о патологических изменениях и может явиться одним из важных признаков при оценке распро страненности поражения.
Сосок отбрасывает тень полукруглой или тре угольной формы, непосредственно сливающуюся
с изображением околососкового кружка (арео лы). К его внутреннему контуру подходят не все гда отчетливо видимые молочные протоки (рис. 6). Премаммарное пространство выделяет ся на маммограммах как относительно светлый пояс, окружающий железу. Этот пояс не бесструк турен: в нем различимо переплетение мелких со судов и соединительнотканных прослоек. Шири на премаммарного пространства неодинакова - от 0,3 до 3 мм - и зависит прежде всего от тело сложения, упитанности женщины и выраженности ее подкожного слоя. Непосредственно под арео лой подкожно-жировая клетчатка отсутствует.
Основную часть изображения молочной желе зы составляет так называемый железисто-со единительнотканный треугольник - "тело" желе зы. Он состоит из 10-20 долей, границы которых на маммограммах не определяются. Каждая доля построена из железистых долек. Каждая долька в свою очередь состоит из 20-40 ацинусов, отгра ниченных базальной мембраной от междольковой соединительной ткани, пронизанной сетью капилляров. Дольки в течение всей жизни проду цируют секрет, который обычно не выделяется из соска ("физиологический" секрет). Наибольшая функциональная нагрузка отмечается в послеро довом периоде. Система долек - это секретор ная часть грудной железы.
Внутридольковые (терминальные) молочные протоки собираются во внедольковые субсег ментарные протоки, а последние в сегментарные протоки (рис. 7а, 76). Выходящий из доли проток вливается в коллекторный проток, который обра зует расширение (ампулу) и открывается отвер стием на соске. Система молочных протоков - это экскреторная часть грудной железы. Эпите лий терминальных протоков является основным исходным пунктом развития раковых опухолей.
На маммограммах нормальные молочные протоки не видны за исключением их субмамиллярных коллекторных отделов, а также редких случаев, когда в секрете содержится большое ко личество жира (тогда удается их заметить в виде светлых полосок). Рентгеновское изображение протоков достигается при их искусственном кон трастировании - галактографии. В норме наибо лее широкая часть коллекторного протока (0,2-0,3 см) находится в субмамиллярной зоне. Затем проток постепенно суживается и делится на более тонкие ветви, которые внутри доли об разуют сеть. По галактограммам можно разли чить ветви 1-5 порядков. Наиболее частыми ти пами ветвления являются магистральный и рас сыпной (рис. 8, 9).
Тело молочной железы обусловливает на мам мограммах неоднородную тень приблизительно полуовальной формы. В зависимости от гормо нального статуса и возраста женщины в этой тени в меньшей или большей степени намечаются как бы сливающиеся округлые изображения желези стых долек, а также перекладин и тяжей соедини тельной ткани, идущих в радиальном направле нии и пересекающихся друг с другом (рис. 10).
В рентгенологическом изображении интен сивность тени железистого треугольника нахо дится в зависимости от количества жировой тка ни: чем меньше жировых прослоек, тем более плотной и гомогенной выглядит железа на рент генограмме.
Передняя граница полуовала железистого тре угольника хорошо видна на фоне премаммарного жира, местами слегка выпукла за счет выступания железистых долек. Задняя граница четкая, тоже слегка волнистая. Она выделяется на фоне ретромаммарной жировой клетчатки, от которой отде лена поверхностной фасцией груди. Ширина ретромаммарного пространства составляет 1-2 мм. На изображение верхней части молочной железы, особенно на снимке в косой проекции, наслаива ется интенсивная тень большой грудной мышцы (рис. 11). При врожденном отсутствии большой грудной мышцы эта тень не определяется.
Здесь уместно подчеркнуть ценность много проекционного исследования. На маммограмме в прямой кранио-каудальной проекции (ее обо значают буквами КК или - в зарубежной литера туре - СС) часто отсутствует изображение верх ней части основания молочной железы и ее акси ального отростка. На боковом снимке (медио-ла- теральном - МЛ или латеро-медиальном - ЛМ и соответственно ML и LM) и на маммограмме в ко сой проекции (медио-латеральном косом - МЛК, MLO или OBL) не полностью отображаются соот ветственно медиальная и средняя части основа ния железы, прилегающие к ретромаммарному пространству.
Темп формирования желез у девочек не всегда коррелирует с возрастом. Развитие тканей имеет неравномерный характер, как во временном ас пекте, так и с точки зрения скорости созревания структурных элементов. Этим можно объяснить дольчатость или наличие мелких узелковых обра зований, часто встречающихся в этот период.
Незрелый тип железы может сохраниться у дев ственниц или при астеническом типе телосложения вплоть до 20-30 лет. Девственная грудь, так же как и отроческая, рентгенологически обычно представ ляется гомогенной либо в значительной мере более