5. При доброкачественных узловых патологических про цессах, требующих хирургического лечения, пациентки на правляются в лечебно-профилактические учреждения, имею щие специализированные амбулаторные или стационарные маммологические отделения. Проведение операции специа листом-маммологом позволяет избежать в дальнейшем раз вития в оперированной молочной железе тяжелых послеопе рационных и отдаленных осложнений и др.
На пути организации всеобщего маммографи ческого скрининга имеются три основных препят ствия:
1.Высокая стоимость программы.
2.Опасение канцерогенного действия рентге новского облучения.
3.Недостатки в санитарном просвещении на селения.
Финансовые трудности наиболее серьезны: фактически требуется создать новую специаль ную службу наподобие онкологической или же фтизиатрической. Необходима организация маммологических диспансеров (центров, отде лений), оснащение их современной техникой, подготовка большого числа врачей-маммологов и среднего медицинского персонала (лучевых технологов), их сертификация, лицензирование всех маммологических кабинетов на базе кон троля качества. Все это возможно только при по нимании и поддержке властей и, на данном эта пе, по-видимому, использования рычагов ком мерческой медицины. Правда, следует огово риться: никто, кажется, не подсчитал экономиче ских преимуществ лечения и реабилитации ран них форм рака молочной железы по сравнению с поздними стадиями болезни. Более того: ни кто, по существу, не рассчитал для России эф фекта массового скрининга. По подсчетам аме риканских специалистов, в США ежегодно рак молочной железы поражает 180 тыс. женщин. 46 тыс. из них умирают от этой болезни. Но если бы все женщины в возрасте 40 лет и старше ре гулярно подвергались маммографии, то 13 тыс. из них были бы спасены. Последние же сообще ния голландских авторов звучат ошеломляюще: снижение смертности от рака этой локализации благодаря маммографическому скринингу до стигает 50-70%.
Проблема радиационной опасности маммогра фии дебатировалась неоднократно. У нее два ас пекта:
1. Лучевые нагрузки при рентгенографии мо лочной железы.
2. Соотношение предполагаемого риска раз вития радиогенного рака от маммографического скрининга.
Что касается лучевых нагрузок, то современная техника обеспечивает продуманную защиту жен щины при съемке, применение тубусов-компрес соров, использование высокоэффективных усили вающих экранов и высокочувствительной радио графической пленки. В результате средняя погло щенная доза при одной маммографии снижается до 0,6-1,2 х 10-3 Гр. Все соображения об отноше нии "польза/риск" базируются, с одной стороны, на признании чисто гипотетической возможности развития рака молочной железы под действием излучения, а с другой стороны, на эксперимен тальных моделях канцерогенеза. У жительниц Японии в возрасте 30 лет и более, облученных
вдозе ниже 99 рад при военном использовании атомной энергии, повышения частоты рака мо лочной железы не установлено. Среди 16 тыс. женщин, подвергнутых маммографическим об следованиям по проекту HIP (при дозах в 40 раз больше, чем при современной маммографии),
втечение более 20 лет не наблюдалось увеличе ния частоты возникновения рака этого органа.
Оценка риска появления стохастических по следствий облучения у 256 тыс. обследованных женщин г. Москвы с помощью установленных на базе эпидемических исследований коэффициен тов заболеваемости показывает, что гипотетиче ский риск заболеваний молочных желез от про веденных маммографии составляет 7,7 случая в год. Сопоставив эти данные с числом выявлен ных случаев рака молочной железы за год - 3026, можно сделать вывод о высокой эффективности (пользе) маммографического исследования и низкой опасности (вреде) появления отдален ных последствий облучения.
С использованием оспариваемой в настоящее время линейной модели канцерогенеза риск раз вития рака оценивается в 6-7 случаев на 1 млн. женщин при облучении в дозе 1 рад после скры того периода в 10 лет и более. Согласно еще не опубликованным данным R.E. Hendrik и соавт. (1994), риск развития рака молочной железы в течение жизни (в расчете на 100 тыс. женщин) от производства маммограмм в двух проекциях составляет для женщин в возрасте 35 лет - 1,7; 40 лет - 1,3; 45 лет - 0,9; 50 лет - 0,6; 55 лет - 0,3; 60 лет - 0,01; 65 лет - 0,02. По расчетам американ ских ученых, при облучении 1 млн. женщин в дозе 10 мЗв возможно появление в течение всей жизни (обычно с латентным периодом 10-30 лет) допол нительно 125 опухолей к 200 тыс. раков молочной железы, возникающим спонтанно. М. Moskowitz с соавт. оценили вероятность выявления рака ве личиной в 1 см или меньше в 103 раза выше рис-
ка радиогенного рака. Для условий США риск смертности от радиогенного маммографического рака считают примерно равным риску смертности от выкуривания 1/4 сигареты или 15-мильной по ездки на автомобиле.
Одним из ключевых факторов противораковой борьбы является психологическая подготовка населения. На явку в маммологический центр влияют социально-экономические условия (в том числе стоимость обследования), этнический со став населения, возраст и уровень грамотности женщины, осведомленность ее о роли скрининга, семейный анамнез (рак молочной железы в се мье) и т.д. Но особое значение имеет, конечно, настойчивая и обоснованная рекомендация ме диков: беседа лечащего врача, доходчивая пере дача по радио и телевидению (неоднократно по вторяемая), статьи в газетах и журналах.
Санитарно-просветительная работа должна: доказать необходимость маммографии для каж дой женщины; снять боязнь облучения; обучить женщин приемам самообследования.
В этой работе важное место принадлежит средствам массовой информации. Немалую роль играют умело составленные листовки, а так же снабжение женщин памятками и календарями самообследования.
При организации маммологических центров и при подготовке медицинского персонала долж ны широко применяться типовые документы (об разцы некоторых документов, апробированных в Московском маммологическом диспансере, приведены в приложении VII). С некоторыми кор рективами может использоваться Территориаль ный медицинский стандарт, составленный груп пой авторов Самары и Москвы. Должны быть уч тены данные E.L. Thufiell с соавт. (1994) о том, что двойной просмотр маммограмм при массовых обследованиях населения позволяет обнаружить на 15% больше раков молочной железы, т.е. зна чительно повышает чувствительность скрининга.
В перспективе должны быть предусмотрены все варианты автоматизированного анализа маммограмм и телекоммуникации. При создании Национальных и региональных регистров обсле дуемых следует учесть предложения J.R. Osuch с соавт. по Национальной маммографической ба зе данных США, касающиеся как форм отчетнос ти, так и системы прослеживания за пациентами.
При регулярном анализе работы маммологи ческого центра должны прежде всего оценивать ся следующие показатели.
1. Частота выявления рака, в том числе паль пируемого и, отдельно, протокового рака in situ.
2.Чувствительность и специфичность мам мографии в обнаружении рака.
3.Процент вызова женщин для дополнитель ного маммографического обследования.
4.Частота пункционных и эксцизионных био псий; чувствительность и специфичность морфо логических исследований.
5.Частота интервальных раков и причины ошибок при маммографической и морфологиче ской диагностике рака.
Таким образом, успехи теоретической и клинической онкологии и опыт массовых проверочных рентгенологических исследо ваний женского населения привели к форми рованию новой клинической дисциплины - маммологии. Ее опорными пунктами являют ся специализированные маммологические диспансеры (центры). Они играют роль кон сультативно-диагностических и лечебных уч реждений, в структуру которых включены ди агностические кабинеты (маммографичес кие, ультразвуковые, клинические, морфо логические, а в перспективе, возможно,
имагнитно-резонансные), амбулаторное
истационарное хирургические отделения, кабинеты лучевого лечения и отделение реа билитации.
Маммологические диспансеры (центры) позволяют:
1. Организовать всеобщий маммографи ческий скрининг и тем самым резко повысить качество диагностики заболеваний молочной железы (в первую очередь доклинических форм рака).
2.Концентрировать и рационально ис пользовать новейшую аппаратуру и компью терную технику.
3.Объединить для кооперативной дея тельности врачей разного профиля и способ ствовать их быстрому совершенствованию.
4.В короткий срок создавать большие ин формационные массивы, обеспечивающие развертывание научных исследований.
5.Стать базами специализации и усовер шенствования врачебного и среднего меди цинского персонала в области маммологии.
6.Осуществлять консультации для вра чей лечебно-профилактических учреждений региона, в том числе средствами телекомму никации.
Рекомендуемая литература
Абдурасулов Д.М., Фазылов А.А. Маммография (рент генологическая и ультразвуковая). Ташкент, 1969.
Бражников Н.Н. Дифференциальная рентгенодиагнос тика злокачественных и доброкачественных опухолей молочных желез // Вести, рентген, и радиол. 1961. № 6. С. 45-47.
Бражников Н.Н. Возрастные, функциональные и пато логические изменения молочных желез в рентгенов ском изображении: Дис. ...докт. мед. наук. М., 1971.
Бражников Н.Н., Линденбратен Л.Д. Рентгеновская и радиоизотопная диагностика заболеваний молочных желез. М.: Медицина, 1965 (библиография).
Бурдина Л.М. Клинико-рентгенологические особенно сти заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейро-эндокрин- ной патологией: Дис. ... докт. мед. наук. М., 1993.
Бурдина Л.М. Сравнительная оценка гормонального статуса и состояния молочных желез у гинекологичес ких больных по данным маммографии // Возможности современной лучевой диагностики в медицине. М., 1989.
Гильберт Г.П. Маммография и ее значение в диагнос тике заболеваний грудной железы: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. Свердловск, 1946.
Дегрелль И. Атлас заболеваний молочной железы. Бу дапешт: Изд-воАН Венгрии, 1977. 174 с.
Денисов Л.Е. Маммография в выявлении заболеваний молочной железы//Клин. мед. 1987. №7. С. 116-118.
Диагностика заболеваний молочных желез. Террито риальный медицинский стандарт. Москва; Самара,
1944.23 с.
Зальцман И.Н. Маммография при раке молочной же лезы // Мед. радиол. 1972. № 7. С. 23-28.
Зальцман И.Н. Рентгенологическая диагностика до клинических форм рака и ограниченных нераковых за болеваний молочных желез: Дис.... докт. мед. наук. М., 1983.
Кукин Н.Н. Диагностика и лечение заболеваний молоч ной железы. М.: Медицина, 1972. 240 с.
Кукин Н.Н.,Фельдман Л.Е. Рентгенодиагностика забо леваний грудной железы // Вестник рентген, и радиол. 1939. Т. 23. №3. С. 162-175.
Летягин В.П., Высоцкая И.В. Первичный рак молочной железы. Диагностика, лечение, прогноз. М., 1996. 161 с.
Линденбратен Л.Д. Ранняя диагностика рака молочной железы // Мед. радиол. 1974. № 2. С. 3-10.
Линденбратен Л.Д., Бухтеева Н.Ф., Зальцман И.Н. и др. Опыт массового обследования женщин по выявлению заболеваний молочной железы // Сов. медицина. 1969. №4. С. 143-147.
Линденбратен Л.Д., Бухтеева Н.Ф., Зальцман И.Н. и др. Ранняя диагностика рака молочной железы при массо вых проверочных обследованиях женского населения. М., 1975 (библиография).
Линденбратен Л.Д., Зальцман И.Н. Рентгенография молочной железы при раковом поражении // Хирургия.
1970. № 12. С. 19-34.
Линденбратен Л.Д., Зальцман И.Н. Выявление непрощупываемых раков молочной железы // Вопр. онкол. 1972. № 1.С. 17-22.
Мусаев Б.Т. Значение самообследования в раннем вы явлении рака молочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1991.
Оганесян А.С. Маммография как метод диагностики заболеваний молочной железы // Врач. дело. 1953. № 4. С.296-300.
Павлова Е.А., Островская И.М. Возможности рентгено логической диагностики преинвазивного рака молоч ной железы// Вопр. онкол. 1982. № 10. С. 77-81.
Пинхосевич Е.Г., Линденбратен Л.Д. Маммология вче ра, сегодня, завтра// Маммология. 1992. № 1. С. 4-9.
Пинхосевич Е.Г. Компьютеризация и актуальные про блемы современной маммологии//Импакт. 1994. №4. С.68-72.
Пинхосевич Е.Г, Бурдина Л.М., Телунц А.В. и др. Ос новные проблемы развития маммологии // Маммоло гия. 1995. № 1. С. 4-11.
Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний мо лочной железы. М.: Медицина, 1993.
Розин Д.Л. Опухоли молочных протоков. Баку: Азерб. гос. изд-во, 1989.
Семиглазов В.Ф. Профилактика и раннее выявление опухолей молочной железы. Л., 1990.
Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Мини мальный рак молочной железы (профилактика, выяв ление, лечение): Сб. СПб.: Гиппократ, 1992.
Сергеев СИ., Власов П.В., Островская И.М. Комплекс ная диагностика рака молочной железы. М.: Медици на, 1978.
Студеникин В.И. Маммографические критерии мини мальной карциномы молочной железы: Автореф. дис....
канд. мед. наук. Л., 1990.
Фастыковская Е.Д. К вопросу о диагностике рака мо лочной железы (рентгенография и исследование ра диоактивным фосфором Р32: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1958.
Хазов П.Д. Диагностическое значение обызвествлений
вмолочной железе // Вестн. рентген, и радиол. 1962.
№5. С. 73-74.
Хазов П.Д. Рентгенодиагностика заболеваний молоч ной железы без применения контрастных средств (клинико-рентгенологическое исследование): Авто реф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1963.
Andersson J., Aspergren К., Janzon L. et al. Mammography screening and mortality from breast cancer: the Malmomammographic trial // Brit. Med. J. 1988. V. 297. P. 943-948.
Baclesse R, Willemin A. Atlas de mammographie. Librairie des Facultes. Ed. 1967.
Baker J.A., Kornguth P.J., Floid C.E. Breast imaging reporting and data system standardized mammography lexicon: observer variability in lesion description // Amer. J. Roentgenol. 1996. V. 166. P. 773-778.
Baker J. A., Kornguth P.J., Lo J.Y. et al. Breast cancer: Prediction with artificial neural network based on BI-RADS standardized lexicon // Radiology. 1995. V. 196. № 3. P. 599-608.
Barth V. Atlas of diseases of the breast. Stuttgart: George Thieme, 1979.
Broders A.C. Carcinoma in situ contrasted with benign penetrating epithelium // J. Amer. Med. Ass. 1932. V. 99. P. 1670.
Brenner R.J., Bein M.E., Sarti D.A., Vinstein A.L. Spontaneous regression of interval benign cysts of the Brest// Radiology. 1994. V. 193. P. 365-368.
Chang C.H.J., Sibala J.L., Fritz S.L. et al. Specific value of computed tomographic breast scanner (CT/M) in diag nosis of breast diseases. Radiology. 1979. V. 132. P. 647-652.
Colbascani H.J., Feller W.F, Cigtay O.S. et al. Mammographie and pathologic correlation of microcalcifications in disease of the breast // Surg., Gynec, Obst. 1982. V. 155. P. 689.
Collette H.J.A., Day N.E., Rombach J.J. et al. Evaluation of screening for breast cancer in a nonrandomized study (the DOM Project) by means of a case-control study // Lancet. 1984. V. 1. P. 1224-1226.
Egan R.L. Mammography. 2nd ed. Springfield: Thomas, 1972.
Evans K.T., Gravelle I.H. Mammography, thermography and ultrasonography in breast disease. L: Butterworths, 1993.
Feig S.A. Decreased breast cancer mortality trough mam mographie screening: results of clinical trials // Radiology. 1988. V. 167. P. 659-665.
Frischbier H.-J., Lohbeck H.U. Fruhdiagnostik des Mammakarzinoms. Stuttgart: George Thieme Verlag, 1977.
Gallagher H., Martin J. An orientation to the concept of minimal breast cancer // Cancer. 1971. V. 28. P. 1505-1507.
Gershon-Cohen J. Atlas of mammography. Berlin: Springer Verlag, 1970.
Gershon-Cohen J., Ingleby H,, Moore L. Analysis of 2514 examinations during early phases of an X-ray survey of the breast//Surg., Gynec, Obst. 1958. V. 106. P. 478-480.
Griesbach W.A. Mammography as a possible screening examination using conventional techniques // Cancer. 1969. V. 23. P. 874.
Hoeffken W., Lanyi M. Mammography. Philadelphia:
W.B. Saunders Co., 1977.
Holland R. New aspects and pitfalls in the diagnosis of breast cancer: Med. Diss. Katolische Universitat Nijmegen, Niederlande, 1984.
Jiang J., Nishicawa R.M., Wolverton D.E. et al. Malignant and benign clustered microcalcifications: automated feature analysis and classification // Radiol. 1996. V. 198. P. 671-678.
Kopans D.B. Breast imaging. Philadelphia: Lippincott Co., 1989.
Lamarque J.-L. An atlas and text of the breast clinical radiodiagnosis. Paris: Wolfe Medical Publications Ltd., 1984.
Lanyi M. Diagnostik und Differentialdiagnostik der Mammaverkalkungen. Berlin: Springer Verlag, 1986.
Leborgne R. Diagnosis of tumors of the breast by simple roentgenography, calcifications in carcinomas // Amer. J. Roentgenol. 1951. V. 65. P. 1.
Lindenbraten L.D., Zavrazina J. N. Thermographie der Mamma // Bildgebende Diagnostik des Mamma karzinoms. Berlin: Akademie-Verlag, 1991. S. 191-210.
Lippman M.E., Lichter S., Danforth D.N., Jr. Diagnosis and management of breast cancer. Philadelphia: W.B. Saun ders Co., 1988.
Mainiero M.B., Philpotts L.E., Lee C.H. et al. Stereotaxic core needle biopsy of breast microcalcifications: corre lation of target accuracy and diagnosis with lesion size // Radiology. 1996. V. 198. P. 665-669.
Martin J.E. Atlas of mammography. Histologic and mammographic correlations. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1988.
Massiot J. Historique de la mammographie. MassiotPhilipsEd. Paris, 1974.
Mitnick J.S., Vazquez M.F., Feiner H.D. et al. Mammographically detected breast lesions: clinical impor tance of cytologic atypia in stereotaxis fine-needle aspi ration biopsy samples // Radiology. 1996. V. 198. P. 319-322.
Osuch J.R., Anthony M., Bassett L.W. et al. A proposal for national mammography database: content, purpose, and value//Amer. J. Roentgenol. 1995. V. 164. P. 1329-1334.
Otto R.Ch. Actuelle Roentgendiagnostik im Kampf gegen den Brustkrebs. Bern. 1980.
Papillon J. Diagnostic precoce du cancer du sein // Cahiiers Medicaux Lyonnais. 1975. № 22. P. 1262-1263.
Pirschel J. Radiologische Diagnostik der Brustdruse// Das Mammakarzinom Durst. 1991.
Polger M.R., Denison C, Lester S., Meyer J.E. Pseudoangiomatous stromal hyperplasia: mammographie and sonographic appearances//Am. J. Roentgenol. 1996. V. 166. P. 349-352.
Schwartz G.F., Feig S.E., Libschitz H.J. et al. ReihenVersorgeuntersuchung auf Brustkrebs // Gynek. Rundsch. 1977. V. 17. P. 135-140.
Shapiro S., Venet W., Venet L. et al. Ten-to-four year effect of screening on breast cancer mortality // J. Nat. Cancer Inst. 1982. V. 69. P. 349-355.
Smart C.R., Hendrick R.E., Rutlidge J.H. Ill, Smith R.A. Benefit of mammography screening in women aged
40-49: current evidence from randomized control trials // Cancer. 1995. V. 75. P. 1619-1626.
Spampinatto V., Ocehini G., Geroli M. Risultati dello screening di massa per il cancro delta mammela nella sezione di vare se del centra oncologico provinciate // Minerva Ginec. 1971. V. 23. P. 391-394.
Strax P., Venet L., Shapiro S. Value of mammography in reduction of mortality from breast cancer in mass screen ing //Amer. J. Roentgenol. 1973. V. 117. P. 686-689.
Strax P., Venet L, Shapiro S., Gross S. Mammography and clinical examination in mass screening for cancer of the breast//Cancer. 1967. V. 20. P. 2184-2188.
Svane J., Potchen E.J., Sierra A., Azavedo E. Screening mammography. Breast cancer diagnosis in asymptomatic St. Louis: Women Mosby, 1993.
Tabar L., Dean RB. Teaching atlas of mammography. N.Y.: Thieme-Stratton, 1985.
Tabar L., FagerbergC.J.G., Gad H. etal. Reduction in mor tality from breast cancer after mass screening with mam mography// Lancet. 1985. № 1. P. 829-832.
Verbeck A.L.M., Hendricks J.H.C.L., Holland R. et al. Reduction of breast cancer mortality through mass screening with modern mammography // Lancet. 1984. Pi 1222-1224.
Willemin A. L'analyse radioclinique du sein. Basel: S. Karger, 1968.
Witten D.M., Thurber D.L. Mammography as a routine screening examination for detecting breast cancer // Amer. J. Roentgenol. 1964. V. 92. P. 14-20.
Wolfe J.N. The prominent duct pattern as an indicator of cancer risk // Oncology. 1969. V. 23. P. 149-158.