Материал: Маммография Л. Д. Линденбратен 1997

плотной и недифференцированной, чем у ровес­ ниц, живущих половой жизнью (рис. 12).

В подавляющем большинстве случаев архи­ тектоника желез достаточно симметрична. Не­ равномерное строение всей железы или отдель­ ных ее участков по сравнению с противополож­ ной является поводом для педантичного анализа в целях исключения патологического процесса.

Следует иметь в виду, что молочные железы од­ ной и той же женщины могут в значительной мере менять свое строение в зависимости от фазы мен­ струального цикла. Во второй фазе цикла, особен­ но в предменструальный период, под влиянием гормонов, главным образом прогестерона, отме­ чается увеличение объема и плотности тканей желез за счет кровенаполнения органа и отека (рис. 13а, 136). Ткани накапливают жидкость, ко­ торая в основном концентрируется в жировых и соединительнотканных элементах. Именно этим обстоятельством объясняется чувство нагрубания, распирания, повышенной чувствительности. Тень железы на маммограммах становится более однородной, контуры трабекул нерезкими. В нор­ мальной железе этот процесс выражен умеренно. По окончании менструального кровотечения опи­ санные явления исчезают. Этот механизм обуслов­ ливает целесообразность проведения всех видов обследования молочных желез, в том числе мам­ мографии, в первую фазу менструального цикла (5-12 день, счет с первого дня менструации).

Несмотря на большое разнообразие вариан­ тов строения молочных желез, существует опре­ деленная возрастная этапность их развития, учи­ тывая которую можно судить о тех или иных от­ клонениях, не характерных для данного возраста.

У нерожавших женщин в возрасте 21-25 лет же­ лезистые дольки хорошо развиты (рис. 14). На мам­ мограммах железистый треугольник представляет­ ся гомогенным, однако за счет начинающегося по­ явления жировых прослоек отмечается дифференцировка структур, которая к 25-30 годам достигает значительной выраженности; железистый треуголь­ ник приобретает мелкоячеистое строение (рис. 15).

К 30-35 годам эти процессы нарастают. Сетча­ тое строение становится все более крупнопетлис­ тым (рис. 16), хорошо визуализируются протоки.

Кэтому периоду различия в строении желез рожав­ ших и нерожавших женщин обычно сглаживаются.

К40-45 годам жировой компонент начинает прева­ лировать над железистым, отмечаются пластообразные отложения жира, которые обычно нараста­ ют от основания желез (рис. 17). Вместе с тем фиб­ розные и железистые структуры еще хорошо раз­ личимы. К 50 годам при сохраненной менструаль­

ной функции структурные элементы еще отобража­ ются на маммограммах, хотя железистый компо­ нент представлен уже крайне скудно (рис. 18). С на­ чалом менопаузы инволютивные процессы нарас­ тают, вплоть до полного замещения всех структур­ ных элементов жировой тканью. Может сохранять­ ся скудная фиброзная тяжистость в передних отде­ лах. На рентгенограммах молочная железа приоб­ ретает повышенную прозрачность (рис. 19а, 196).

Молочные железы чутко реагируют на физиоло­ гические изменения, обусловленные гормональной регуляцией. Так, у молодых женщин с установив­ шимся менструальным циклом, вступающих в по­ ловые отношения в юношеском возрасте, молоч­ ные железы, как правило, изменяют свою архитек­ тонику. В отличие от незрелой гомогенной юношес­ кой железы, уже начиная с 14-летнего возраста (и ниже) отмечается четкая дифференцировка тканей, с появлением ячеистой структуры, жировых вкрап­ лений, участков атрофии железистых долек.

При беременности уже на самых ранних эта­ пах (5-6 нед беременности) под влиянием гор­ монов (в основном эстрогенов и прогестерона) происходит значительная перестройка желез, выражающаяся в нарастании и гиперплазии же­ лезистых структур, анатомическим субстратом которых является пролиферация базального слоя эпителия, особенно в преддольковых клет­ ках и дольках (в основном под действием прогес­ терона). Повышается также гидрофильность кле­ ток, индуцированная эстрогенами. Указанные механизмы обеспечивают рост протоков и ацинусов, гиперплазию соединительной ткани, разви­ тие васкуляризации. Клинически это сказывается увеличением объема и массы железы, ее нагрубанием и уплотнением. Происходит уменьшение жировых прослоек и объема подкожно-жировой клетчатки, железистый треугольник становится чрезвычайно плотным. На ранних сроках бере­ менности эти процессы имеют очаговый харак­ тер. В последующем их интенсивность нарастает.

Рентгенологически это проявляется в виде вы­ раженного повышения плотности тканей, сниже­ ния их дифференцировки, повышения васкуляри­ зации, отека и уменьшения жировых включений (рис. 20а-20в). По мере увеличения сроков бере­ менности эти изменения усиливаются. На рентге­ нограммах определяются очень плотные наклады­ вающиеся друг на друга тени железистых долек. На этом фоне соединительнотканная матрица ви­ зуализируется с трудом или вовсе плохо видна.

Рентгенологические исследования у беремен­ ных женщин крайне нежелательны и проводятся только по экстренным показаниям. Диагностиче-

екая ценность маммограмм невысока. Приоритет принадлежит ультразвуковому и магнитно-резо­ нансному методам обследования.

В период лактации в передней части молочной железы вырисовываются множественные рас­ плывчатые тени и широкие полоски расширенных молочных протоков. Изображение молочных же­ лез представляется плотным, негомогенным за счет гипертрофии лактирующих долек (рис. 21). По окончании периода кормления ребенка интен­ сивность тени железы снижается и становятся различимыми трабекулы. После беременности и окончания лактации наступает период относи­ тельного покоя, который сопровождается частич­ ной атрофией долек и превалированием жирово­ го компонента над железистым и фиброзным.

Инволютивные изменения молочной железы начинают обнаруживаться на маммограммах женщин уже в возрасте 35-40 лет и постепенно нарастают. Кожа понемногу истончается, ширина подкожного жирового слоя, наоборот, увеличива­ ется. Объем железистой ткани убывает: вначале между дольками появляются светлые промежут­ ки, обусловленные скоплениями жира, а затем тени самих долек исчезают (рис. 22). Соедини­ тельнотканные тяжи истончаются, но вырисовы­ ваются более резко. Инволютивный процесс сильнее прогрессирует в нижних и внутренних частях железы, но значительно медленнее и по­ зднее выражен в верхне-наружном квадранте, где нередко еще долго определяется целый пласт фиброзной и железистой ткани (рис. 23).

В ходе инволюции происходит замена железис­ тых элементов жировой тканью. На маммограмме такая железа кажется прозрачной, очень светлой. Порой она имеет крупноячеистую структуру. На фо­ не жира ясно видны крупные вены и артерии (в их стенках иногда наблюдается отложение извести),

многочисленные фиброзные тяжи и крупные запус­ тевшие молочные протоки (рис. 24). Несколько ре­ же инволюция идет по фиброзному типу. В этом случае в ней сохраняются большие участки плотной соединительной ткани, атакже множественные гру­ бые фиброзные тяжи, идущие преимущественно в радиальном направлении (рис. 25, 26). Не следует лишь путать тени фиброзных тяжей с концентриче­ скими полосками в нижних отделах железы, кото­ рые являются отражением кожных складок, возни­ кающих в дряблой грудной железе (рис. 27).

В принципе возможно искусственное контрас­ тирование артерий и вен молочной железы. Ар­ терии, как известно, происходят из боковой и внутренней грудной, торакодорзальной, подло­ паточной артерий и межреберных артерий. По венам кровь от молочной железы оттекает в под­ мышечную и внутреннюю грудные вены. Сеть кровеносных сосудов отчетливо отображается на ангиограммах (рис. 28).

Основное направление оттока лимфы - под­ мышечные, подключичные и надключичные лим­ фатические узлы. На рентгенограммах подмы­ шечной области и, еще лучше, на сонограммах нормальные лимфатические узлы дают округлые или овальные тени с небольшой вырезкой в обла­ сти ворот (рис. 29). Интрамаммарный лимфати­ ческий узел иногда виден на маммограммах в ла­ теральном отделе верхне-наружного квадранта молочной железы (рис. 30). Он обусловливает небольшую округлую тень, в которой можно за­ метить участки просветления в центре или соот­ ветственно воротам узла за счет скопления жира.

Сделать рентгенограммы нормальной неувеличенной мужской грудной железы не просто ввиду ее малой величины. На снимках видны, главным образом, сосок и узкая тень ареолы с мелкими фиброзными тяжами (рис. 31).

Сегментарный

проток

Долька

Терминальный

проток

Синус

Общий

выводной

проток

Сосок

Сегментарный

проток

Рис. 5 (слева). Прицельный снимок ареолярной зоны. На фоне подкожной жиро­ вой клетчатки вырисовываются элемен­ ты связок Купера.

Рис. 6 (справа). Молочная железа с хо­ рошо развитой железистой тканью. Чет­ ко отображается тень соска и ареолы.

Внутридольковый

проток

Сегментарный

проток

Концевой

проток

Экстрадольковый

проток

Рис. 7. а - схема системы молочных протоков, б - строение терминальных дольковых структур.

Рис. 8. Рассыпной тип деления молочных про­ токов. Галактограмма в кранио-каудальной про­ екции.

Рис. 9. Магистральный тип деления молочных протоков, кра- нио-каудальная проекция.

Рис. 10 (слева). Женщина 42 лет. Нормальная струк­ тура молочной железы. Маммограмма в боковой медио-латеральной проек­ ции.

Рис. 11 (в центре). Тень большой грудной мышцы и двух лимфоузлов на маммограмме в косой медиолатеральной проекции.

Рис. 12 (справа). Маммо­ грамма девственницы 23 лет. Плотная молочная железа с недифференци­ рованной структурой.