При облитерации просвета трубы в ней может наблюдаться скопление гнойного экссудата (пиосальпинкс) или транссудата (гидросальпинкс), что сопровождается расширением просвета, вначале гипертрофией, а позже — атрофией мышечной и слизистой оболочек.
Туберкулез маточных труб развивается при гематогенном распространении микобактерий туберкулеза. Характерна продуктивная реакция с образованием гранулем. Воспаление сопровождается выраженным спаечным процессом с формированием непроходимости труб.
О п у х о л и м а т о ч н ы х т р у б встречаются относительно редко. Среди доброкачественных опухолей описаны лейомиома и мезотелиома, морфологически эти опухоли имеют такое же строение, как в матке. Злокачественные опухоли (аденокарцинома, саркомы, карциносаркома) еще более редки. В маточных трубах возможно образование метастазов рака яичников, тела и шейки матки, молочной железы, желудка.
Болезни яичников. Яичники выполняют две основные функции — репродуктивную (образование яйцеклеток) и эндокринную (продукция половых гормонов). Яичник покрыт однослойным эпителием, под которым лежит соединительнотканная белочная оболочка. Корковое вещество яичника состоит из соединительной ткани, богатой веретенообразными фибробластоподобными клетками и бедной волокнами. В корковом веществе располагаются фолликулы, находящиеся на разных стадиях развития — примордиальные, созревающие, зрелые, атретические. В зрелом фолликуле (пузырчатый фолликул, граафов пузырек) выстилающий его фолликулярный эпителий становится многослойным и получает название гранулезы (зернистого слоя). Фолликул имеет соединительнотканную оболочку, в которой различают внутренний слой — theca interna и наружный — theca externa. Пузырчатый фолликул располагается под белочной оболочкой, выпячивая ее. В каждом менструальном цикле один пузырчатый фолликул разрывает белочную оболочку. Из фолликула в брюшную полость попадает овоцит 2-го порядка, который улавливается фимбриями маточной трубы. До овуляции фолликулярный эпителий синтезирует эстрогены, эпителиальные клетки разорвавшегося фолликула начинают продуцировать прогестерон. При этом они увеличиваются в размере и накапливают желтый пигмент лютеин. Эти изменения характеризуют образование менструального желтого тела. Желтое тело беременности крупнее, чем менструальное, оно функционирует в течение всей беременности.
178
На месте желтых тел после их обратного развития формируется соединительнотканный рубец (белое тело). Значительное число примордиальных фолликулов не достигает стадии граафова пузырька и атрезируется.
Мозговое вещество яичника состоит из соединительной ткани, в которой проходят крупные кровеносные сосуды и нервы.
В о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я я и ч н и к а . Оофорит — воспаление яичника — почти всегда наблюдается одновременно с сальпингитом, он имеет ту же этиологию и пути инфицирования. Макроскопически при остром воспалении яичник отечный, полнокровный, при хроническом воспалении на поверхности яичника формируются спайки. Микроскопически наблюдается инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, преимущественно в поверхностных отделах яичника, возможно образование микроабсцессов, при хроническом воспалении определяются также очаги фиброза в строме и фиброзные спайки на поверхности яичника.
Аутоиммунный оофорит — заболевание неясного генеза, обычно наблюдается после перенесенных стрессов и сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Характеризуется образованием антител к стероидпродуцирующим клеткам. Макроскопические изменения яичников неспецифичны. Микроскопически отмечается инфильтрация внутренней теки растущих и кистозно-атрезирую- щихся фолликулов лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Примордиальные фолликулы не изменены. В яичниках наблюдаются преждевременная гибель фолликулов и фиброз, что при отсутствии лечения приводит к преждевременному развитию менопаузы.
К и с т ы я и ч н и к о в . Фолликулярные кисты и кисты желтого тела. Атрезия третичных фолликулов может сопровождаться кистозным расширением их просвета с формированием кистозно-атре- зированных фолликулов. Если диаметр такого фолликула превышает 2,5—3 см, их называют фолликулярной кистой. Внутренняя поверхность фолликулярной кисты светло-серая, гладкая, блестящая, просвет заполнен светлой прозрачной жидкостью. Стенка кисты выстлана слоем гранулезы, под которым определяются тека-клетки, нередко с признаками лютеинизации. Киста желтого тела имеет ободок ярко-желтой ткани фестончатого вида, которая представлена лютеинизированными клетками гранулезы и тека-лютеиновыми клетками. Кисты могут подвергаться самостоятельной регрессии. В исходе на месте фолликулярной кисты образуется фиброзное тело, на месте кисты желтого тела — белое тело.
179
Синдром поликистозных яичников характеризуется наличием множества кистозно расширенных фолликулов и фолликулярных кист. Причины поликистоза яичников неизвестны. Наблюдается повышение содержания в крови лютеинизирующего гормона гипофиза, а в 25% случаев — гиперпролактинемия. В возникновении синдрома важное значение имеют повышенный уровень мужских половых гормонов в крови (гиперандрогенемия), чаще всего надпочечникового генеза, ожирение, гиперинсулинемия. Поликистоз яичников сопровождается ановуляцией, бесплодием, дисфункциональными маточными кровотечениями и гиперпластическими процессами в эндометрии. Сопутствующая синдрому гиперандрогенемия проявляется повышенным оволосением (гирсутизмом), появлением у женщины мужских черт (вирилизмом), акне. Яичники значительно увеличены (в 2 раза и более), поверхность их гладкая, блестящая, беловато-серая, под белочной оболочкой определяются множественные мелкие кисты. Микроскопически под утолщенным, фиброзированным поверхностным слоем коркового вещества располагаются многочисленные кистозно-атрезирующиеся фолликулы с гиперплазией внутренней теки. Желтые и белые тела отсутствуют. Лечение синдрома поликистозных яичников заключается в назначении гормонов, регулирующих менструальный цикл и стимулирующих овуляцию.
Стромальная гиперплазия характеризуется очаговой или диффузной пролиферацией клеток стромы яичников. Поражение двустороннее, размеры яичников могут быть увеличены, иногда значительно. Чаще всего наблюдается у женщин в пери- и постменопаузе. Стромальная гиперплазия нередко сочетается с лютеинизацией стромальных клеток (стромальный гипертекоз). В этом случае микроскопически в строме коркового, реже — мозгового слоев обнаруживаются группы крупных клеток полигональной формы с эозинофильной вакуолизированной цитоплазмой. Обычно стромальная гиперплазия развивается у женщин с ожирением, гипертензией и нарушением толерантности к глюкозе. Может протекать бессимптомно, особенно у пожилых женщин. У молодых женщин сопровождается признаками вирилизма, в некоторых случаях, напротив, наблюдается повышенная эстрогенная активность, что приводит к развитию гиперплазии
иаденокарциномы эндометрия.
Оп у х о л и я и ч н и к а . Известны многочисленные типы новообразований яичников, большинство из них являются доброкачественными и чаще встречаются у женщин 20—45 лет. На долю злокачественных опухолей яичников приходится около 20%, они наблюдаются обычно после 40 лет. Диагностика злокачественных
180
опухолей яичников на ранних стадиях очень сложна, поэтому для них характерна высокая смертность.
К основным типам новообразований яичника относятся опухоли поверхностного эпителия, опухоли из зародышевых клеток (герминогенные), опухоли полового тяжа и стромы яичника. Кроме того,
вяичниках могут обнаруживаться метастазы рака матки, маточных труб, молочной железы, желудка и других органов.
Опухоли поверхностного эпителия развиваются из эпителия целома. Опухоли этой группы составляют 60% всех новообразований яичников, а среди злокачественных новообразований на их долю приходится 90%. Гистогенез опухолей связан с включением целомической выстилки в корковое вещество яичников. Целом в эмбриогенезе дает начало эпителию маточных труб, эндометрию и эндоцервиксу, поэтому при развитии опухолей целомическая выстилка может трансформироваться в серозные, эндометриоидные или муцинозные структуры. В зависимости от варианта строения паренхимы выделяют серозные, муцинозные и эндометриоидные опухоли. Опухоль может образовывать кистозные полости (цистаденомы), иметь вид фиброзного узла с включением железистых структур (аденофибромы) или сочетать кисты и участки фиброза (цистаденофибромы). Выделяют доброкачественные, пограничные (пролиферирующие опухоли с низким потенциальном злокачественности) и злокачественные опухоли.
Серозные опухоли. Среди серозных опухолей 50% составляют доброкачественные, 15% — пролиферирующие и 35% — злокачественные опухоли. Серозные опухоли часто бывают двусторонними.
Серозная цистаденома представляет собой одну или несколько кист, заполненных светлой прозрачной жидкостью. Внутренняя поверхность кист гладкая или с небольшими сосочками. Микроскопически выстилка серозной цистаденомы представлена высоким цилиндрическим реснитчатым эпителием. В крупных цистаденомах эпителий становится уплощенным. Сосочки серозной папилломы выстланы таким же эпителием. Аденофиброма характеризуется разрастанием фиброзной ткани, в которой расположены мелкие кисты, выстланные серозным эпителием.
Серозная цистаденокарцинома характеризуется многочисленными сосочками, а также инвазией солидных и железистых структур
встенку кисты и ткань яичника. Клетки имеют выраженный атипизм, митотическая активность повышена. В серозных цистаденомах часто обнаруживаются псаммомные тельца — округлые слоистые образования, содержащие соли кальция, в связи с чем они интенсивно окрашиваются гематоксилином.
181
Муцинозные опухоли встречаются реже, чем серозные и составляют около 10% первичных эпителиальных опухолей яичников. Доброкачественные муцинозные опухоли обычно односторонние. 20% муцинозных цистаденокарцином двусторонние. Муцинозные опухоли могут достигать больших размеров.
Муцинозная цистаденома, как правило, многокамерная, она имеет гладкую светло-серую тонкую стенку, содержит вязкую слизь. Микроскопически кисты выстланы высоким цилиндрическим эпителием эндоцервикального типа, в цитоплазме которого содержится слизь. Реснички в эпителии муцинозных цистаденом отсутствуют.
Муцинозная цистаденокарцинома характеризуется наличием, кроме кист, солидных участков опухолевой ткани, очагов кровоизлияний и некроза, распространением опухоли за пределы капсулы. Микроскопически муцинозные цистаденокарциномы характеризуются пролиферацией эпителия с признаками атипии и низким содержанием слизи. Выстилка кист многорядная, встречаются железистые структуры и солидные пласты клеток, инвазирующие ткань яичника. При муцинозных опухолях возможно выделение слизи
вбрюшную полость с образованием псевдомиксомы брюшины. Это осложнение связано с разрастанием опухолевой ткани на поверхности яичника или с перфорацией опухоли, что сопровождается имплантацией и размножением опухолевых клеток на брюшине. При этом в брюшной полости могут формироваться спайки, возможна спаечная непроходимость кишечника.
Эндометриоидные опухоли яичников в большинстве случаев развиваются из поверхностного эпителия de novo, лишь иногда такие опухоли развиваются из очагов эндометриоза. Большинство эндометриоидных опухолей являются злокачественными. Макроскопически эндометриоидная карцинома может быть кистозной или кистозносолидной. Микроскопически она имеет сходство с аденокарциномой эндометрия и может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.
Светлоклеточная опухоль. Это редкий вариант опухоли из поверхностного эпителия яичников, который характеризуется наличием крупных клеток с обильной светлой цитоплазмой. Большинство таких опухолей злокачественные. Опухоль может иметь солидное или кистозное строение.
Опухоль Бреннера. Эта опухоль имеет строение аденофибромы,
вкоторой эпителиальный компонент представлен эпителиоцитами переходного типа, напоминающего эпителий мочевыводящих путей. Опухолевые клетки обычно располагаются солидными гнездами,
182