Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

кальный канал, выстланный однорядным цилиндрическим эпителием. Граница соединения между многослойным и однослойным эпителием часто не совпадает с линией отверстия канала шейки матки. В этом случае при внешнем осмотре в области наружного зева определяются участки красного цвета, так как под однослойным эпителием просвечивает богатый сосудами подэпителиальный слой. Такие изменения называют цервикальной эктопией (эрозия, псевдоэрозия, эктропион). Цервикальная эктопия характерна для новорожденных, часто наблюдается у женщин детородного возраста. В участках цервикальной эктопии может происходить замена однослойного эпителия на многослойный путем врастания многослойного эпителия под однослойный или путем плоскоклеточной метаплазии. Область между старой границей многослойного плоского эпителия и вновь образованной границей называют зоной трансформации, именно в этой зоне чаще всего наблюдаются предраковые изменения и рак.

В о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я ш е й к и м а т к и (цервициты) могут вызываться разнообразными возбудителями, чаще всего — хламидиями, вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека, гонококками, трихомонадами, грибами рода Candida.

Острый цервицит характеризуется отеком и полнокровием шейки, наличием гнойных выделений. Микроскопически отмечаются выраженная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, отек и полнокровие. Часто воспаление сопровождается дистрофией и некрозом эпителиоцитов с формированием эрозии. Эрозии, как правило, быстро заживают, на их месте развивается грануляционная ткань, покрытая многослойным плоским эпителием.

Хронический цервицит характеризуется лимфомакрофагальной инфильтрацией подэпителиальной ткани, часто с примесью плазматических клеток. При интенсивном воспалении инфильтрат может распространяться на эпителиальный слой. В эпителии встречаются признаки акантоза, гиперкератоза, клеточного полиморфизма. Хронический цервицит трудно поддается терапии.

П о л и п э н д о ц е р в и к с а часто протекает бессимптомно, но может вызывать кровянистые выделения или лейкоррею. Образуется вследствие очаговой гиперплазии эндоцервикса, микроскопически представлен фиброзной тканью и эндоцервикальными железами в разном соотношении. Полип выстлан эндоцервикальным эпителием. В строме полипа почти всегда обнаруживают воспалительную инфильтрацию. Малигнизация эндоцервикальных полипов наблюдается крайне редко.

168

Р а к ш е й к и м а т к и — наиболее частая локализация рака матки. При данной локализации рака профилактика, ранняя диагностика и лечение позволяют значительно снизить заболеваемость

исмертность. В России рак шейки матки занимает 7-е место среди причин смерти женщин от злокачественных новообразований. Наиболее часто рак шейки матки развивается у женщин в возрасте 40—49 лет, но иногда он возникает у детей и очень пожилых женщин. Наиболее высок риск при раннем начале половой жизни и частой смене сексуальных партнеров.

Рак шейки матки практически никогда не развивается в неизмененной шейке, ему предшествуют диспластические изменения.

Дисплазия эпителия характеризуется появлением в толщи эпителиального пласта клеток с различной степенью атипии, утратой полярности и комплексности. В зависимости от распространенности поражения выделяют три степени дисплазии. При слабой дисплазии поражение затрагивает лишь нижнюю треть толщи эпителиального пласта, при умеренной дисплазии поражены нижние 2/3 эпителия, при тяжелой дисплазии поражение распространяется на верхнюю треть эпителия. При поражении всей толщи эпителиального пласта диагностируется карцинома in situ. В настоящее время описанные изменения эпителия обозначают также термином ”цервикальная интраэпителиальная неоплазия” (CIN).

CIN1 и CIN2 соответствуют слабой и умеренной дисплазии, соответственно, в понятие CIN3 включены тяжелая дисплазия

икарцинома in situ. Эти два процесса объединены вместе потому, что тактика лечения больных при них одинакова, требуется обязательное хирургическое удаление пораженного участка.

Вразвитии интраэпителиальной неоплазии шейки матки большое значение придается инфекционным заболеваниям, главным образом, папилломавирусной инфекции. Различные типы папилломавируса обладают разным онкогенным потенциалом. Типы 6, 11 имеют низкий онкогенный потенциал и встречаются преимуществено при CIN1 и 2. Наиболее тяжелые изменения вызывают вирусы типов 16, 18, 31, 33.

Выделяют эндо-, экзофитную, смешанную и язвенно-инфильт- ративную формы роста опухоли, которые во многом определяют особенности клинического течения болезни. Опухоль обычно быстро прорастает окружающую шейку матки клетчатку, мочевой пузырь, прямую кишку. Образуются влагалищно-прямокишечные и влага- лищно-пузырные свищи, которые быстро приводят к развитию септических осложнений.

169

Микроскопически рак шейки матки чаще всего имеет строение плоскоклеточного рака. Кроме плоскоклеточного, в шейке могут развиться аденокарцинома (чаще — муцинозная), железисто-плос- коклеточный рак, недифференцированный рак и другие виды рака.

Метастазирует рак шейки как лимфогенно, так и гематогенно. Поражаются лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, ретроградно — паховые лимфатические узлы. Гематогенные метастазы наиболее часто обнаруживаются в легких, печени, костях. Возможны также имплантационные метастазы с развитием карциноматоза брюшины.

Болезни тела матки. Отличительной особенностью женских половых органов является развитие в них циклических изменений в ходе овариально-менструального цикла. В начале овариальноменструального цикла в яичнике созревает фолликул, содержащий яйцеклетку. Клетки фолликула синтезируют эстрогены. На 13—15-й дни цикла происходит разрыв фолликула — совершается овуляция. Зрелая яйцеклетка попадает в просвет маточной трубы, а на месте лопнувшего фолликула формируется желтое тело, которое начинает продуцировать прогестерон. В органах-мишенях женской половой системы возникают циклические изменения, обусловленные действием гормонов. Наиболее ярко эти изменения выражены в эндометрии.

Эндометрий состоит из желез, покровного эпителия и стромы. В нем выделяют два слоя: функциональный и базальный. Базальный слой располагается непосредственно на миометрии и имеет относительно плотную строму, богатую сосудами. Он мало изменяется во время менструального цикла, а его структуры являются основой для регенерации слизистой оболочки после менструации. Функциональный слой находится под непосредственным влиянием половых гормонов и ежедневно подвергается изменениям. Продолжительность менструального цикла составляет обычно 25—30 дней.

Первая фаза менструального цикла — фаза пролиферации, в эту фазу происходит пролиферация эндометриальных желез, обусловленная действием эстрогенов. Фаза секреции развивается после овуляции и определяется действием прогестерона. Характерным признаком данной фазы является появление в клетках секреторных вакуолей, содержащих гликоген, а затем выделение секрета, содержащего гликоген и кислые гликозаминогликаны, в просвет желез. Одновременно с гормонально обусловленной перестройкой эпителиальных структур происходят существенные изменения в строме (рост спиральных артерий, децидуаподобные изменения, лейкоци-

170

тарная инфильтрация). При нормальном менструальном цикле изменения эндометрия имеют четкую последовательность, что позволяет выделять в каждой фазе три стадии — раннюю, среднюю и позднюю. Фаза секреции сменяется фазой менструального кровотечения, которая, в свою очередь, делится на стадии десквамации и регенерации (схема 31.1).

Нарушение последовательности изменений слизистой оболочки матки приводит к патологии менструального цикла — аменорее, дисменорее, меноррагии, а также кровотечениям из матки, не связанным с менструальным циклом (метроррагия). Серьезным проявлением патологии менструального цикла является бесплодие. Нарушения в циклической секреции гормонов могут развиваться при патологии центральной нервной системы, гипофиза, гипоталамуса, надпочечников, однако наиболее часто они связаны непосредственно с патологией яичников.

Ги п е р п л а з и я э н д о м е т р и я . При гормональном дисбалансе в условиях относительного или абсолютного преобладания эстрогенов в эндометрии могут развиться гиперпластические изменения, некоторые варианты которых являются предраковыми. Основным методом для определения характера гиперпластических процессов является морфологический — исследование гистологических препаратов соскобов эндометрия.

Фигуры митоза в эпителии желез

Стратификация (псевдомногослойность) эпителия

Наличие субнуклеарных вакуолей

Признаки секреции в железах

Наличие отека в строме

Децидуализация стромы

Лейкоцитарная инфильтрация стромы

Схема 31.1. Основные гистологические изменения эндометрия на протяжении нормального 28-дневного двухфазного менструального цикла

171

Различают несколько вариантов гиперплазии эндометрия, риск малигнизации при которых существенно отличается, а следовательно, отличается и тактика лечения больных.

Простая гиперплазия эндометрия характеризуется образованием

вслизистой оболочке матки многочисленных желез различной формы и величины, неравномерно распределенных в строме. Эпителий желез с признаками пролиферации. Нередко наблюдается кистозное расширение желез. Строма богата фибробластами, в ней относительно много лимфоцитов и нейтрофилов, характерно полнокровие сосудов, наличие в них тромбов. Простая гиперплазия обычно регрессирует самостоятельно или после выскабливания эндометрия.

Сложная (аденоматозная) гиперплазия эндометрия отличается от простой наличием ветвящихся желез, увеличением числа митозов

вэпителии. Риск развития рака при данной форме гиперплазии составляет около 3%.

Простая атипическая гиперплазия эндометрия диагностируется при наличии ветвящихся желез, выстланных двухили многорядным эпителием, местами образующим сосочковые выросты. Ядра эпителиальных клеток гиперхромные, цитоплазма скудная. Строма местами плотная, с избыточным содержание коллагеновых волокон, местами отечная. Риск малигнизации 8%.

Сложная атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется наличием причудливого вида желез, расположенных близко друг к другу (”спинка к спинке”). Эпителиальные клетки теряют полярность и комплексность, их ядра разной величины и формы, с неравномерным распределением хроматина. Видны многочисленные митозы, в том числе патологические. Строма скудная. Риск развития рака при данной форме гиперплазии составляет 30%. Диагноз сложной атипической гиперплазии эндометрия является показанием к гистерэктомии за исключением редких случаев развития такой гиперплазии у молодых нерожавших женщин, когда возможна попытка гормональной коррекции при условиях тщательного клинического наблюдения и повторного исследовании биоптатов эндометрия.

Р а к т е л а м а т к и . Заболеваемость раком тела матки возрастает в пременопаузе, когда появляются ановуляторные циклы — развитие фолликула не завершается овуляцией, следовательно, не образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. При этом в организме женщины развивается относительная гиперэстрогенемия. Риск развития рака эндометрия повышен у небеременевших и нерожавших женщин, при ожирении, сахарном диабете, при приеме эстрогенсодержащих препаратов и эстрогенпродуцирующих опухолях яичников. Средний

172