Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

Апудоциты локализуются во многих органах и тканях (желудоч- но-кишечный тракт, дыхательные пути и др.), захватывают и декарбоксилируют аминокислоты (гистидин, триптофан, тирозин), декретируя биогенные амины и пептидные гормоны.

Все компоненты эндокринной системы находятся в прямой или обратной, положительной или отрицательной взаимосвязи, которая нарушается при патологии.

Заболевания эндокринной системы клинически проявляются снижением или, наоборот, повышением продукции соответствующих гормонов.

Болезни эндокринной части поджелудочной железы. Эндокринная часть поджелудочной железы представлена островками Лангерганса, основную площадь в которых занимают β-клетки, продуцирующие инсулин.

Инсулин обладает преимущественно анаболическим действием, стимулируя захват и усвоение клетками глюкозы, синтез в печени гликогена, а в мышечной ткани — белков; липогенез.

Кроме инсулиноцитов, островки Лангерганса содержат клетки, секретирующие глюкагон, соматостатин и т.д.

Сахарный диабет. Патология действия инсулина приводит к нарушениям толерантности к глюкозе, среди которых наибольшее значение имеет сахарный диабет.

Первое клиническое описание сахарного диабета и введение термина ”диабет” были сделаны греческим врачом Аретиусом (200 г. до н.э.).

Сахарный диабет — это клинический синдром или гетерогенное заболевание, характеризующееся абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью с нарушением углеводного обмена и последующим поражением всех функциональных систем организма.

Первым и ведущим симптомом сахарного диабета является гипергликемия: более 10 ммоль/л в произвольное время или двукратно более 6,7 ммоль/л натощак.

Актуальность проблемы сахарного диабета определяется тремя основными факторами. Во-первых, это очень распространенное заболевание — в мире более 150 млн, а в России около 8 млн больных. Во-вторых, имеет место неуклонный рост заболеваемости — каждый год число больных возрастает на 5—7%, а каждые 10—15 лет удваивается. В-третьих, сахарным диабетом часто страдают дети и люди работоспособного возраста с большим процентом последующих осложнений, инвалидизации и смертности.

К л а с с и ф и к а ц и я с а х а р н о г о д и а б е т а . В настоящее время принята международная этиологическая классификация

41

сахарного диабета (ВОЗ,1999). Согласно этой классификации выделяют: сахарный диабет I типа, сахарный диабет II типа, другие специфические типы сахарного диабета, гестационный сахарный диабет. Сахарный диабет I типа характеризуется деструкцией β-клеток, приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности. Этот вид сахарного диабета может быть аутоиммунным и идиопатическим. Сахарный диабет II типа связывают с преимущественной резистентностью к инсулину. Специфические типы сахарного диабета — это очень гетерогенная группа патологических процессов, включающая: генетические дефекты β-клеток и действия инсулина; болезни экзокринной части поджелудочной железы; эндокринопатии (акромегалия, сидром Кушинга и др.); сахарный диабет индуцированный лекарствами и химикатами (агонистами α−аденорецепторов, α−интерфероном и др.); инфекционный сахарный диабет (вирус краснухи, цитомегаловирус и др.); необычные формы иммунноопосредованного диабета (например, антитела к рецепторам инсулина); генетические синдромы, иногда сочетающиеся с сахарным диабетом (Дауна, Клайнфельтера и др.). Гестационный сахарный диабет связан с развивающейся во время беременности инсулинорезистентностью.

Данная классификация содержит целый ряд противоречий и неудобств. Во-первых, сахарный диабет I и II типов ”перекликается” с некоторыми вариантами ”других специфически типов сахарного диабета” (например, с сахарным диабетом в связи с генетическими дефектами β-клеток и генетической или вторичной резистентности к инсулину соответственно). Во-вторых, классификация лишена нозологической основы, так как в ней не разделены сахарный диабет как самостоятельное заболевание и сахарный диабет как проявление или осложнение других патологических процессов. В то же время гестационный сахарный диабет рассматривается как совершенно самостоятельный вид. В-третьих, данная классификация слишком громоздка и неудобна для практического использования.

В связи с этим может быть предложена рабочая классификация сахарного диабета. Согласно этой классификации сахарный диабет подразделяется на первичный и вторичный. Первичный сахарный диабет — это группа самостоятельных заболеваний (нозологических форм). В нее входят сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) — первичная абсолютная инсулиновая недостаточность, и сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый) — первичная относительная инсулиновая недостаточность в связи с резистентностью к инсулину. Вторичный сахарный диабет — служит проявлением и/или осложнением других болезней (панкреатита, синдрома Кушинга и др.).

42

В данной лекции будут рассмотрены два основных типа сахарного диабета, которые имеют ряд отличий по этиологии, патогенезу и клинико-морфологической характеристике. Общая сравнительная характеристика сахарного диабета I и II типов может быть представлена в таблице 35.1.

Э т и о л о г и я с а х а р н о г о д и а б е т а I т и п а . Этиологическими факторами сахарного диабета I типа являются генетическая предрасположенность, вирусные инфекции, факторы питания, токсические для β-клеток вещества. Роль генетической предрасположенности точно неизвестна. С одной стороны, имеются ассоциации сахарного диабета I типа с определенными гаплотипами HLA — системы, с другой, — низка частота семейного диабета подобного типа. Среди вирусных инфекций на роль β−цитотропных претендуют инфекции вирусами Коксаки, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы и др. К провоцирующим развитие сахарного диабета I типа факторам питания относят, например, копченые продукты и компоненты коровьего молока (альбумин, β−казеин). Токсическими

Таблица 35.1 Сравнительная характеристика сахарного диабета I и II типов

43

для β -клеток веществами являются аллоксан (азокраситель, применяемый также для моделирования сахарного диабета I типа у животных), некоторые лекарства (стрептозоцин — противоопухолевой препарат, диазоксид — гипотензивное и контринсулярное средство) и др.

П а т о г е н з с а х а р н о г о д и а б е т а I т и п а складывается из: воздействия диабетогенных факторов с первичным повреждением β-клеток и/или изменением антигенов их поверхности; аутоиммунизации; инсулита; вторичного повреждения β-клеток (в т.ч. через апоптоз). Инсулит реализуется через сложную систему взаимодействия иммунокомпетентных клеток (Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов и др.), опосредованного цитокинами (фактором непроза опухоли β , интерлейкином 1, γ -интерфе- роном и др.). Большое значение в повреждении островка в настоящее время отводят оксиду азота (NO) из макрофагов, который не только является мощным фактором межклеточного взаимодействия, но и участвует в непосредственном повреждении β-клеток (схема 35.1).

Э т и о л о г и я с а х а р н о г о д и а б е т а II т и п а . Этиология и патогенез сахарного диабета II типа изучены недостаточно. По-види- мому, этот тип сахарного диабета представляет собой гетерогенную группу нарушений обмена веществ. Среди этиологических (или предрасполагающих) факторов наибольшее значение имеют:

1)генетическая предрасположенность (показана семейная и этническая прерасположенность к сахарному диабету II типа, а также высокая конкордантность у однояйцевых близнецов; чаще сахарный диабет II типа имеет полигенную природу, реже — моногенную);

2)ожирение (особенно абдоминальное, при котором высока скорость липолиза);

3)переедание и гиподинамия (особое значение имеет большое количество углеводов и жиров в пище);

Диабетогенные факторы

Инсулит

Вторичное повреждение β-клеток

Схема 35.1. Патогенез сахарного диабета I типа

44

4)голодание (особенно в раннем детстве) приводит к включению лептинового механизма развития сахарного диабета;

5)стресс (сопровождается выбросом контринсулярных гормонов).

В основе п а т о г е н е з а с а х а р н о г о д и а б е т а II т и п а , повидимому, лежат два ведущих фактора : инсулинорезистентность и дисфункция β-клеток.

Инсулинорезистентность бывает трех типов: пререцепторная, рецепторная, пострецепторная.

Пререцепторная инсулинорезистентность связана с изначальным (возможно, генетическим) дефектом β-клеток, при котором они секретируют не инсулин, а его предшественники (проинсулин) либо инсулин с аномальной молекулярной структурой.

Рецепторная инсулинорезистентность связана с дефектом рецепторов инсулина на β-клетках и на других клетках-мишенях.

Пострецепторная инсулинорезистентность связана с патологией ассоциированных с инсулиновыми рецепторами тирозинкиназы и глюкозных транспортеров. Наибольшее значение, вероятно, имеет рецепторная и пострецепторная инсулинорезистентность, которая по механизмом развития может быть первичной и вторичной.

Первичная инсулинорезистентность определяется генетически обусловленными дефектами инсулиновых рецепторов и пострецепторных эффектов инсулина. Вторичная инсулинорезистентность

связана с глюкозотоксичностью (гликозилирование инсулиновых рецепторов), ожирением (гиперлипидемия, повышенные уровни лептина и фактора некроза опухолей) и др.

Дисфункция β -клеток может быть первичной и вторичной. При первичной дисфункции имеют место генетические дефекты β-клеток, снижают возможности их компенсаторной гипертрофии при гипергликемии. Вторичная дисфункция определяется повреждением β -клеток при глюкозилировании и повышенным образованием в организме амилина, кальцитониноподобного пептида и лептина, подавляющих синтез и секрецию инсулина.

Таким образом, патогенез сахарного диабета II типа может быть представлен следующей последовательностью событий: первичные инсулинорезистентность и дисфункция β-клеток; действие этиoлогических (предрасполагающих) факторов; гипергликемия; гиперинсулинемия; вторичная инсулинорезистентность; нарастающий относительный дефицит β -клеток; атрофия поджелудочной железы; абсолютный дефицит инсулина (схема 35.2).

45