реактивные глиальные процессы, нейрональные дегенеративные процессы с формированием нейронофагических узелков, а также мышечные поражения.
Единственным хозяином является человек. Заражение происходит чаще алиментарным путем. Вирус размножается в глоточных миндалинах, групповых лимфоидных фолликулах тонкой кишки,
врегионарных лимфатических узлах, а затем развивается вирусемия. Только в 1% случаев вирус попадает в ЦНС. В большинстве случаев развивается гастроэнтерит.
Клинически различают четыре стадии заболевания: препаралитическую, паралитическую, восстановительную и остаточную. Общая продолжительность заболевания 4—6 нед.
Макроскопическое исследование центральной нервной системы позволяет обнаружить изменения, выражающиеся в гиперемии
иотеке мозговых оболочек. При микроскопическом исследовании наиболее выраженные воспалительно-дегенеративные изменения выявляются в паралитической стадии и локализуются преимущественно
всером веществе передних рогов спинного мозга, реже захватываются задние рога спинного мозга. Обнаруживают множественные очаги продуктивного воспаления с формированием нейронофагических узелков вокруг некротизированных мотонейронов, периваскулярные моноцитарные инфильтраты, которые видны даже в оболочках. Поражение может распространяться на двигательные нейроны других отделов ЦНС — ядра продолговатого мозга, ретикулярную формацию, черное вещество, средний мозг, паравентрикулярные ядра, промежуточный мозг и моторные клетки передней центральной извилины. В зависимости от преимущественной локализации патологических изменений выделяют: 1) спинальную; 2) бульбарную; 3) понтийную; 4) энцефалитическую; 5) атаксическую; 6) полирадикулоневритическую; 7) смешанную формы.
Востаточной стадии на месте очагов размягчения в мозге образуются мелкие кисты, глиоз, сохраняются периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, число двигательных клеток уменьшается. Это вызывает атрофию соответствующих нервных корешков и нейрогенную атрофию скелетных мышц.
Исход развернутой клинической картины — инвалидизация вследствие сохраняющихся вялых парезов, отставания конечностей в росте, остеопороза, а иногда деформации конечностей и туловища. Смерть больных наступает от дыхательной недостаточности вследствие параличей дыхательной мускулатуры либо поражения дыхательного
исосудодвигательного центров при бульбарных формах.
166
Б е ш е н с т в о — острое вирусное трансмиссивное заболевание, антропозооноз, обусловленный РНК-содержащим вирусом из семейства рабдовирусов.
Заражение человека происходит при укусе больным животным или ослюнении поврежденной кожи и слизистых оболочек. После внедрения в рану нейротропный вирус распространяется по периневральным пространствам или путем ретроградного аксонального транспорта, достигает нейронов головного и спинного мозга, внедряется в них и репродуцируется. Продолжительность инкубационного периода варьирует от 12 дней до нескольких месяцев и зависит от места укуса. В течение заболевания различают стадию предвестников, возбуждения и паралитическую.
Макроскопически головной мозг отечен и полнокровен. Микроскопически выявляется картина энцефалита с наибольшей выраженностью изменений в области подкорковых ядер больших полушарий, стволе мозга, гиппокампе. При внедрении и репродукции вируса бешенства в нейронах развиваются дегенеративные изменения, завершающиеся гибелью клеток. Вокруг погибших нейронов и мелких сосудов обнаруживаются милиарные узелки бешенства, состоящие из микроглиальных и лимфоидных клеток. Патогномоничным изменением нейронов являются цитоплазматические эозинофильные тельца Бабеша—Негри, имеющие круглую или овальную форму. Эти тельца чаще обнаруживают в нейронах гиппокампа. Они содержат вирус бешенства.
Смерть при нелеченом бешенстве и без применения антирабической сыворотки наступает в 100% случаев через 6—8 дней.
Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы.
Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы характеризуются преимущественным разрушением миелиновой (шванновской) оболочки при относительной сохранности аксона.
Шванновские клетки образуют шванновскую оболочку, или невролемму, окружающую аксоны и дендриты периферической нервной системы, клеточные тела в сенсорных ганглиях и нервные волокна в белом веществе центральной нервной системы. При диаметре аксона примерно 2 мкм плазматическая мембрана одиночной шванновской клетки обертывает спирально (в виде рулета с джемом) участок аксона длиной в несколько сотен микрон. По химическому составу миелин — это липопротеид. В расчете на сухую массу содержание липидов в миелине составляет 70—80%, а белка 20—30%. Основные функции миелина: трофическая, проведение нервного импульса, опорная, барьерная.
167
Болезни миелина подразделяются на две основные группы — миелинопатии и миелинокластии. Миелинопатии — это генетически обусловленные поражения, характеризующиеся биохимическими дефектами синтеза миелина. В основе миелинокластических (или собственно демиелинизирующих) заболеваний лежит разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием различных воздействий, как внешних, так и внутренних. Эти группы выделяются условно, поскольку проявления миелинопатий могут быть обусловлены внешними факторами, а в патогенезе миелинокластий, вероятно, имеет значение генетическая предрасположенность.
Рассеянный склероз. Основным демиелинизирующим заболеванием является рассеянный склероз (синонимы: множественный склероз, пластинчатый склероз, диссеминированный склероз). Клинически заболевание характеризуется хроническим, медленно прогрессирующим течением. Очаги демиелинизации неравномерно располагаются в ткани головного и спинного мозга, в результате чего наблюдается клиническое разнообразие. Заболевание чаще всего встречается у молодых лиц (20—30 лет), значительно реже возникает в более старшем возрасте и очень редко у детей. Как правило, болезнь начинается среди полного здоровья, но нередко и после гриппа, ангины, которые ускоряют развитие заболевания. Иногда клинические проявления рассеянного склероза провоцирует беременность.
Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Генетическая предрасположенность подтверждается повышенной частотой выявления антигенов HLA: А3, В7, DR2, DR15 и др. Кроме того, обнаружена повышенная заболеваемость у родных братьев и сестер, в частности близнецов, а также у родителей больных. Отмечается неравномерное распределение заболеваемости рассеянным склерозом по различным регионам мира. Инфекционная этиология заболевания предполагается, но до сих пор возбудитель не выявлен. Получены подтверждения иммунных механизмов в развитии рассеянного склероза. Так, в пораженных участках мозга выявлены инфильтраты из CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов, макрофагов. Эти клетки могут вызывать поражение олигодендроцитов вследствие индукции апоптоза глиальных клеток. Кроме реакций клеточного иммунитета, в патогенезе рассеянного склероза могут участвовать и антителозависимые механизмы.
При макроскопическом исследовании мозга на нефиксированных препаратах участки поражения отличаются прозрачностью, особенно на поперечных или продольных срезах. Они имеют форму пятен
168
или пластинок белого, серого или розоватого цвета, в зависимости от их возраста. Размеры этих пластинок варьируют от 1 мм до 1—5 см
ибольше. Окраска по Вейгерт—Палю и Шпильмейеру позволяет определить топографию демиелинизации. При исследовании с помощью окрасок на миелин установлено, что некоторая предрасположенность в локализации пораженных участков отмечается в отношении следующих областей мозга: субпиальный участок серого вещества коры мозга, субэпендимное серое вещество боковых желудочков, мозолистое тело, ромбовидное тело мозжечка, мост, хиазма
идр. В спинном мозге пластинки занимают боковую или заднюю область, иногда давая клиновидную картину с основанием на периферию, а иногда они занимают периэпендимную область, имея в таких случаях неправильную форму. На продольных срезах процесс демиелинизации может наблюдаться на уровне нескольких сегментов, что характерно для этого заболевания.
Микроскопические проявления подразделяются на три варианта, отражающие возможные стадии заболевания.
Ос т р ы е п о р а ж е н и я (активные бляшки) проявляются периаксиальной демиелинизацией с инфильтрацией липидсодержащими макрофагами и периваскулярными скоплениями лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток.
С т а р ы е п о р а ж е н и я (неактивные бляшки) характеризуются утратой миелина, уменьшением числа олигодендроцитов, пролиферацией астроцитов и формированием густой сети глиальных клеток.
Бл я ш к и - т е н и — переходная зона между неактивными бляшками и неизмененным белым веществом. Микроскопически видны хаотично расположенные тонкие миелиновые волокна и скопления олигодендроцитов. Бляшки-тени служат проявлением либо неполной демиелинизации, либо ремиелинизации.
Особый вариант рассеянного склероза был описан Девисом в 1894 г. и получил название оптикомиелит Девиса. Наиболее часто случаи болезни Девиса встречаются у женщин коренных национальностей стран Юго-Восточной Азии. Заболевание характеризуется поражением спинного мозга (поперечный миелит) и зрительных нервов с одной или двух сторон, а также перивентрикулярного белого вещества, редко ствола мозга и мозжечка. При этом, кроме типичных для рассеянного склероза очагов демиелинизации, наблюдаются своеобразные диффузные воспалительные изменения с выраженным отеком мозга, иногда с кровоизлияниями. Патогенез основан на образовании аутоантител против различных антигенов нервной ткани. Течение болезни Девиса нередко злокачественное.
169
Другим злокачественным вариантом рассеянного склероза является болезнь Марбурга. При этом прогрессирующем заболевании со скорым смертельным исходом развиваются множественные очаги демиелинизации в зрительных нервах и шейном отделе спинного мозга, а также дегенерация и некроз аксонов.
Дегенеративные заболевания центральной нервной системы.
Дегенеративные заболевания центральной нервной системы — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующей утратой нейронов с вторичными изменениями белого вещества и сопутствующей глиально-пролиферативной реакцией. Большинство нейродегенеративных заболеваний проявляется на 5—6-м десятилетиях жизни и в более позднем возрасте.
Макроскопически определяется атрофия определенных областей головного и спинного мозга. Микроскопически основные изменения выявляются в нейронах и их отростках, характеризуются дегенеративными (дистрофическими) процессами, заканчивающимися гибелью клеток. Изменения нейронов проявляются разнообразными цитоплазматическими и внутриядерными включениями, альцгеймеровскими нейрофибриллами, грануловакуолярной дегенерацией, накоплением липофусцина, липопигментной и нейроаксональной дистрофией. При этом сочетанно развиваются глиальные и макрофагальные реакции, изменения сосудов, своеобразные структуры — бляшки, спонгиозное состояние мозга.
К дегенеративным заболеваниям центральной нервной системы относят: болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, болезнь Паркинсона, хорею Гентингтона, боковой амиотрофический склероз. Сходные морфологические изменения в центральной нервной системе обнаруживаются при заболеваниях, имеющих прионную этиологию. Это болезнь Крейтцфельдта—Якоба (спорадическая и новая формы), синдром Герстманна—Штреусслера—Шейнкера, фатальная семейная инсомния, куру.
Болезнь Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа). Болезнь Альцгеймера (синоним — деменция альцгеймеровского типа) — распространенная форма первичных дегенеративных деменций позднего возраста, характеризующаяся комплексом клинических и нейропатологических признаков. Причем достоверное подтверждение диагноза возможно только с помощью данных нейроморфологического, как правило, посмертного исследования головного мозга.
Современная классификация болезни Альцгеймера основана на возрастном принципе. В соответствии с МКБ 10-го пересмотра [1992] выделяются две формы: 1) болезнь Альцгеймера с манифеста-
170