степени злокачественности (или доброкачественные и злокачественные соответственно). Опухоль высокой степени злокачественности может возникать в результате малигнизации доброкачественной опухоли, т.е. развивается вторичная глиобластома. В этом случае опухоли различной степени злокачественности располагаются в тесной близости относительно друг друга, что затрудняет диагностику поражения. Первичная глиобластома развивается с ”места в карьер”.
Глиальные опухоли подразделяют по степени злокачественности в соответствии с предложенными ВОЗ критериями, включающими наличие или отсутствие атипии ядер, митозов, пролиферации микрососудов, некроза. Гистологическое строение опухоли, возраст больного и наличие у него других заболеваний — важнейшие прогностические факторы.
Астроцитарные опухоли составляют примерно 50% всех неоплазий ЦНС. Возрастной пик возникновения этой опухоли приходится на 3—4-ю декады жизни. К д о б р о к а ч е с т в е н н ы м а с т р о ц и - т а р н ы м о п у х о л я м относят фибриллярную астроцитому, пилоцитарную астроцитому и плеоморфную ксантоастроцитому. Среди них доброкачественнее по течению пилоцитарная астроцитома и плеоморфная ксантоастроцитома, растущие в виде узла, чем фибриллярная астроцитома, характеризующаяся диффузным ростом. Частая локализация — большие полушария головного мозга, реже мозжечок, ствол мозга, спинной мозг. Средняя продолжительность жизни больных составляет 5 лет. Однако встречаются случаи, когда опухоль быстро малигнизируется и больные рано погибают. В то же время описаны наблюдения 10-летней выживаемости больных.
К з л о к а ч е с т в е н н ы м а с т р о ц и т о м а м относят анапластическую астроцитому и мультиформную глиобластому. Они встречаются чаще других глиальных опухолей, особенно часто глиобластома. Ежегодно злокачественные астроцитомы диагностируются у 3—4 больных на 100 тыс. населения. Эти глиомы могут поражать все отделы головного мозга, но чаще встречаются в больших полушариях. Соотношение мужчин и женщин составляет 3:2. Возрастной пик заболеваемости анапластической астроцитомой приходится на 40—50 лет, а глиобластомой на 60—70 лет. Большинство злокачественных астроцитом являются спорадическими, но они могут развиваться при генетических синдромах, таких как нейрофиброматоз 1-го и 2-го типов, синдромы Ли-Фраумени и Тюрко. Кроме того, эти опухоли могут носить семейный характер при отсутствии какого-либо генетического синдрома. Первичная глиобластома имеет тенденцию к развитию у пожилых больных, тогда как вторичная глиобластома встречается в более молодом возрасте (45 лет и моложе).
176
Первичная глиобластома ассоциирует с высокой степенью экспрессии или мутацией гена рецептора эпидермального фактора роста (делеция р16) и мутациями в гене фосфатазных и тензиновых гомологов (PTEN). Вторичная глиобластома характеризуется нарушениями с вовлечением гена р53 и повышенной экспрессией тромбоцитарного фактора роста А и его рецептора α.
Средняя продолжительность жизни больных с анапластической астроцитомой составляет 3 года, а с глиобластомой — 1 год.
Колигодендроглиальным опухолям относят олигодендроглиомы
иолигоастроцитомы. Это опухоли из олигодендроглии или ее предшественников, они имеют гистологические признаки олигодендроцитов и астроцитов.
Гистологически олигодендроглиальные опухоли неоднородны, выделяют олигодендроглиому низкой степени злокачественности
ианапластическую (высокой степени злокачественности) олигодендроглиому. Для многих олигодендроглиом характерны делеции 1р
и19q. Показано, что потеря гетерозиготности 1р и 19q в олигодендроглиомах низкой и высокой степени злокачественности связана с чувствительностью к химиотерапии.
Большинство олигодендроглиом имеют низкую степень злокачественности. Морфологически они отличаются кальцификацией
ичастыми спонтанными кровоизлияниями вследствие большого количества сосудов.
Средняя продолжительность жизни больных доброкачественной олигодендроглиомой составляет 16 лет при условии комплексного лечения.
Менингиомы являются опухолями из менинготелиальных клеток, которые формируют оболочки мозга. Однако внутричерепное расположение и развитие неврологической симптоматики позволяют классифицировать их как опухоли мозга. Они составляют примерно 20% всех внутричерепных неоплазм. Заболеваемость составляет 7,8 случаев на 100 тыс. населения. Истинная частота этих опухолей неизвестна, поскольку нередко они имеют бессимптомное течение
имогут быть обнаружены только на аутопсии. Менингиомы чаще встречаются у женщин, чем у мужчин в соотношении 3:2. Множественные менингиомы часто развиваются при нейрофиброматозе 2-го типа. Все менингиомы характеризуются потерей хромосомы 22q, что свойственно нейрофиброматозу 2-го типа. Спорадические множественные менингиомы обнаруживаются менее чем у 10% больных. У женщин, страдающих раком молочной железы, риск развития менингиомы выше, чем в популяции.
177
Менингиомы выявляются преимущественно на основании черепа, в параселлярной области и оболочках, покрывающих полушария мозга. Большинство менингиом отличается медленным ростом и не сопровождается отеком мозга, поэтому клинические симптомы чаще связаны с компрессией тех или иных нервных структур. Например, при локализации на основании черепа отмечают повреждения черепномозговых нервов.
Большинство менингиом гистологически являются доброкачественными, около 5% — атипические и 2% — злокачественные менингиомы. Выделяют несколько гистологических вариантов доброкачественных менингиом, не имеющих прогностического значения. Среди атипических и злокачественных менингиом различают светлоклеточный, хордоидный, рабдоидный и папиллярный варианты, которые имеют наихудший прогноз. После менингомэктомии могут развиваться рецидивы у 20% больных в течение 10 лет.
Первичная лимфома центральной нервной системы составляет 1% всех опухолей мозга. Однако в последние десятилетия ХХ века отмечена тенденция к увеличению частоты встречаемости этой опухоли. Состояние врожденной или приобретенной иммуносупрессии, особенно при синдроме приобретенного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных лиц, значительно повышает риск развития лимфомы ЦНС. Однако объяснение этому факту не найдено. С наибольшей частотой лимфомы у таких больных выявляются
ввозрасте 60—70 лет и у мужчин чаще, чем у женщин. Лимфомы ЦНС у иммунокомпетентных больных являются множественными
в40% случаев и обычно имеют подкорковую локализацию, типично перивентрикулярное расположение опухолей. Почти все лимфомы относятся к В-клеточным, преимущественно крупноклеточному подтипу.
Современное активное и агрессивное лечение лимфом центральной нервной системы позволило продлить жизнь больных
всреднем до 40 мес, причем почти 25% больных выживает 5 лет и больше.
Опухоли периферических нервов. Среди опухолей периферических нервов с наибольшей частотой встречаются невринома (неврилеммома), возникающая из шванновских клеток оболочек нервов, и нейрофиброма, развивающаяся из фибробластов эндо- и периневрия.
Невринома может локализоваться в полости черепа и позвоночном канале, в дистальных отделах периферических нервов. При вну-
178
тричерепной локализации опухоль обычно располагается либо в мосто-мозжечковом углу и развивается из леммоцитов VIII пары нервов, либо вблизи верхушки пирамиды височной кости и поражает тройничный нерв в области большого полулунного гассерова узла. При локализации в позвоночном канале невриномы обычно располагаются в области задних корешков, иногда приобретая форму песочных часов вследствие роста за пределы позвоночного столба. Если невринома локализуется в дистальных отделах периферических нервов, то она может располагаться в мягких тканях или во внутренних органах.
Макроскопически опухоль представляет собой инкапсулированный узел обычно 2—3 см в диаметре. Описаны казуистические случаи гигантских неврином, весивших несколько килограммов. Микроскопически различают два типа неврином по Антони: невриномы типа А и типа В. Невриномы типа А построены из вытянутых клеток, формирующих ритмические фигуры в виде параллельных рядов, которые разделены гомогенной эозинофильной безъядерной зоной. Такие структуры получили название телец Верокаи. Невриномы типа В тельца Верокаи не формируют. В них часто определяются миксоматозные участки, очаги ксантоматоза, порочно развитые сосуды, фиброз.
Малигнизация неврином наблюдается редко, более типичны
злокачественные невриномы (неврогенные саркомы) периферических нервов, характеризующиеся повышением митотической активности и кистозным строением.
Нейрофибромы на основании гистологических и биологических особенностей подразделяют на два типа: кожные нейрофибромы и плексиформные нейрофибромы.
К о ж н ы е н е й р о ф и б р о м ы локализуются в дерме или подкожной клетчатке, не имеют капсулы и построены из веретеновидных клеток. Строма богата коллагеновыми волокнами.
П л е к с и ф о р м н ы е н е й р о ф и б р о м ы развиваются у больных нейрофиброматозом 1-го типа (болезнь Реклингхаузена). Они нередко множественные, появляются, как правило, на волосистой части головы или на шее. Микроскопически опухоль имеет миксоидное строение с небольшим числом клеток различной формы. Через опухолевый узел могут проходить аксоны. Ультраструктурные и иммуногистохимические исследования подтвердили смешанное строение этой опухоли. Клетки неоплазмы имеют маркеры шванновских, периневральных и фибробластических элементов.
179
Оснащение лекции
Макропрепараты: гидроцефалия, абсцесс головного мозга, гнойный лептоменингит, атрофия скелетных мышц, гематома головного мозга, ишемический инфаркт головного мозга, киста головного мозга, глиобластома головного мозга; атеросклероз артерий вилизиева круга.
Микропрепараты: ишемический инфаркт мозга, стаз в капиллярах головного мозга, периваскулярный и перицеллюлярный отек головного мозга, гнойный лептоменингит, острый передний полиомиелит, тельца Бабеша—Негри, кровоизлияние в головной мозг, стенка кисты головного мозга, рассеянный склероз, сенильная бляшка, альцгеймеровские нейрофибриллы, мультиформная глиобластома, менингиома, невринома.
Лекция № 39
ПАТОЛОГИЯ, ВЫЗВАННАЯ ФАКТОРАМИ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Слова знаменитого врача древности Парацельса (1493—1541), полагавшего, что ”Все есть яд и ничто не лишено ядовитости” могут быть поставлены в качестве эпиграфа к данной лекции. В действительности проблема патологии, вызванной факторами окружающей среды, охватывает практически все заболевания человека. Одни болезни, которых великое множество, вызываются прямым воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды. Развитие других болезней, часто с неустановленной этиологией, также может быть непосредственно или косвенно связано с неблагоприятными экологическими или профессиональными факторами (через молекулярные и генетические механизмы).
Изучение патологии, вызванной факторами окружающей среды, в наши дни требует нового подхода в связи с кардинальными изменениями среды обитания человека, что во многом стало результатом технологического воздействия людей на природу. Технологические воздействия человека негативно отражаются на качественном составе атмосферного воздуха, воды, почвы, растений и животных и продуктов питания, получаемых из них, подводя человечество к краю пропасти, за которой может наступить его гибель. Техногенные воздействия на атмосферу уже привели к разрушениям биосферы в виде разрушения озонового слоя, парникового эффекта, выпадения кислотных и радиоактивных осадков.
180