в крови развиваются различные состояния: интоксикация — при дозе этанола 100 мг/дл; наркотическое состояние — 200—250 мг/дл.; кома и остановка дыхания — 300—400 мг/дл. Смертельная доза алкоголя составляет от 4 до 12 г на 1 кг массы тела.
Этанол обладает мощным психотропным эффектом. На головной мозг алкоголь действует как мощный депрессант, при этом происходит угнетение ряда контрольных центров и одновременно активируются механизмы возбуждения. Поражаются кора головного мозга, лимбическая система, подкорковые структуры, мозжечок и нижние отделы стволовой части мозга.
Механизмы их развития неясны. Этанол, воздействуя на мембранные рецепторы к гамма-аминомасляной кислоте, снижает утилизацию кислорода в нервных клетках, что может способствовать подавлению функции нейронов мозга.
В течение острого отравления алкоголем можно выделить два периода: токсикогенный и соматогенный. В токсикогенном периоде развивается коматозное состояние и другие неврологические расстройства, а также нарушения дыхания, сердечно-сосудистой системы и почек. Смерть может наступить от острой сердечно-легочной, сердечной и почечной недостаточности. В соматогенном периоде прогрессируют психоневрологические расстройства, воспалительные поражения органов дыхания, миоренальный синдром.
Ведущие изменения в дыхательной системе связаны с развитием местных изменений, которые нередко сочетаются с расстройством дыхания центрального генеза. Местные изменения в легких представлены аспирационной пневмонией, респираторным дистресссиндромом взрослых, бронхоспазмом, асфиксией вследствии аспирации рвотных масс или в связи с западением языка.
Х р о н и ч е с к и й а л к о г о л и з м и л и х р о н и ч е с к а я а л к о - г о л ь н а я и н т о к с и к а ц и я определяется как совокупность патологических изменений, возникающих в организме под влиянием длительного неумеренного употребления алкоголя. Термин ”хронический алкоголизм” введен в 1849 г. шведским ученым М. Гуссом.
При хроническом чрезмерном потреблении этанола последний вызывает морфологические изменения практически во всех органах и тканях, важнейшие из них центральная нервная система, печень (см. лекцию ”Болезни печени”), поджелудочная железа, желудок, сердце. Поражение этанолом миокарда может привести к дилатационной кардиомиопатии. Злоупотребление алкоголем, вызывающим поражение печени, приводит к снижению липопротеиновой фракции, а это ускоряет возникновение коронарогенного поражения сердца.
191
У пьющих людей очень высока частота регрессивных изменений скелетной мускулатуры, относимых к алкогольной миопатии. Частое употребление спиртных напитков во время беременности может вызвать микроцефалию и умственную отсталость у ребенка, нередко сочетающихся с пороками развития лица и пороками сердца. Такой фетальный алкогольный синдром проявляется у новорожденных, у которых матери, больные алкоголизмом, в период беременности продолжали принимать по 2—3 глотка спиртных напитков в день. Кроме того, при хроническом алкоголизме весьма высок риск развития рака полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка и, по-види- мому, прямой кишки и легкого. Совокупная степень риска перечисленных форм рака превышает таковую у обычных людей в десятки раз.
Отравления суррогатами алкоголя. Суррогаты алкоголя представлены препаратами, приготовленными на основе этанола и содержащими различные примеси, а также препаратами, не содержащими этилового спирта и представляющими собой другие одноатомные или двухатомные спирты.
К суррогатам алкоголя, содержащим примеси, относятся гидролизный и сульфитный спирты, денатурат, одеколоны и лосьоны, клей БФ, политура, нигрозин и др. К суррогатам алкоголя второй категории относят метиловый спирт и этиленгликоль.
Метиловый спирт (метанол, древесный спирт) нередко содержится во всевозможных растворителях и антифризах. В чистом виде он обладает слабым спиртовым запахом, и в быту его легко спутать с этиловым спиртом. Прием 5—10 мл метанола приводит к тяжелому отравлению и слепоте, а 30 мл — к смерти. Отравления метанолом расследуют судебные медики. Действующим началом в организме являются метаболиты метанола — муравьиная кислота и формальдегид. Они вызывают метаболический ацидоз, сопровождающийся усиленным образованием, недостаточным окислением или связыванием нелетучих кислот. Эти метаболиты токсичны для сетчатки глаз
инейронов коры большого мозга, поэтому развиваются слепота
идепрессия.
Этиленгликоль оказывает нейротоксическое и нефротоксическое действие. На 4—5-й день отравления доминируют симптомы почечнопеченочной недостаточности.
Наркомании. По данным мировой статистики, около 4% населения Земли регулярно потребляют наркотики, и эта цифра постоянно увеличивается. Наркотики подразделяются на четыре группы: системные депрессанты центральной нервной системы, стимуляторы, наркотики и галлюциногены.
192
С и с т е м н ы е д е п р е с с а н т ы ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы представлены алкоголем и барбитуратами, вызывают быстрое торможение, депрессию и привыкание.
С и с т е м н ы е с т и м у л я т о р ы ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы включают кокаин и амфетамины. Кокаин — алкалоид, экстрагируемый из листьев кустарника кока, растущего в тропиках Южной Америки и Азии, как правило, продается в качестве водорастворимого порошка, гидрохлорида кокаина, смешанного с тальком или другим внешне сходным белым порошком. В высоких дозах он является сильным стимулятором центральной нервной системы, блокирующим повторное усвоение гидротартрата норадреналина (норэпинефрина — сосудосуживающего и прессорного стимулятора бета-адренорецепторов сердца), дофамина (сходный механизм действия) и серотонина (обладает периферическим сосудосуживающим эффектом) на уровне пресинаптических нервных окончаний. В результате повышается количество этих нейротрансмиттеров в зонах постсинаптических рецепторов. Кроме того, возрастает синтез норэпинефрина и дофамина. Высокие уровни дофамина вызывают чувство эйфории, артериальную гипертензию, тахикардию и спазм сосудов, которые могут быть причиной коронарного стеноза (сужения коронарных артерий) и роковых ишемических изменений в миокарде. Они связаны со стойким кальцийзависимым спазмом гладких мышц сосудистой стенки независимо от симпатической нервной системы. Сложнее понять механизм тромбоза, который возникает в местах сужения сосудов.
Исчезновение эйфории часто сопровождается депрессией (угнетенным психофизиологическим состоянием). Кокаинизм может способствовать появлению тяжелой сердечной аритмии и внезапной остановки сердца. Кроме того, у таких больных часто развивается инфаркт миокарда на основе острой или хронической (у более пожилых лиц) ишемической болезни сердца. Реже встречаются миокардит и кардиомиопатия с дилатацией желудочков.
Н а р к о т и к и используются в медицине для снятия боли. Но им также свойственны седативный эффект и способность подавлять настроение. В эту группу входят препараты группы опия — морфин, метадон, кодеин, а также героин и др. Героин является самым опасным наркотиком. Патологический процесс начинается с быстро возникающей зависимости от наркотика, настолько сильной, что у пациента развивается непреодолимый страх перед возможным прекращением его введения.
193
Опиаты вызывают прогрессирующее привыкание, сопровождаемое все увеличивающимися дозировками для достижения эффекта. Все опиаты влияют на те же специфические рецепторы, на которые воздействуют нормальные эндогенные опиоидные пептиды — энкефалины, эндорфины и динорфины (перечисленные группы опиоидов включают в себя нейропептиды, обладающие морфиноподобным механизмом действия, т.е. регулирующие сон, снижающие боль, страх и т.д.). Указанные рецепторы широко распространены
ворганизме, но в основном они находятся в головном мозге, а также
вэндокринной, пищеварительной и сердечно-сосудистой системах. В частности, героин обладает тропизмом к ткани мозга. Будучи относительно нетоксичным в малых дозах, он тем не менее вызывает многочисленные поражения.
Героин может приводить к развитию внезапной смерти при широком диапазоне используемых доз. Высказывается предположение, что это может быть результатом индивидуальной утраты толерантности к героину. Передозировка героином может сопровождаться тремя важнейшими синдромами: глубоким угнетением дыхания, аритмиями и остановкой сердца, тяжелым отеком легких.
Патологическая анатомия передозировки героина. В местах инъекций можно выявить тромбоз локтевых вен, абсцессы кожи, целлюлиты (или панникулиты, т.е. воспаление с фиброзом подкожной клетчатки) и изъязвления кожи. Среди других часто возникающих инфекционных осложнений нужно назвать эндокардит, при котором преимущественно поражаются клапаны правого сердца, особенно трехстворчатый. Возбудителями такого эндокардита обычно являются золотистый стафилококк, а также другие микробы и даже грибы. В легких обнаруживаются пневмония, обусловленная оппортунистической инфекцией, абсцедирование, микробная эмболия, гранулемы (талькоз). Нередко развитие вирусного гепатита В и С, с дельта-суперинфекцией, а также ВИЧ-инфекции. Относительно часто поражаются почки. Преобладают амилоидоз и очаговый гломерулосклероз, которые сопровождаются тяжелой протеинурией и нефротическим синдромом.
Га л л ю ц и н о г е н ы (природные и синтетические). Наиболее известными из них являются марихуана, гашиш (действующее начало тетрагидроканнабинол), фенцимклидин, ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты). Наиболее широкое рапространение получила марихуана, известная в России как конопля. У хронических наркоманов возникает не только толерантность, но и зависимость. При продолжающемся применении гашиша эти нарушения могут прогрессиро-
194
вать и приводить к снижению распознавательных, психомоторных (управляемых двигательных) и других функций (оценка времени суток, скорости, расстояний, замедление реакций), снижение которых часто приводит к ранениям и гибели в катастрофах. Множество молодых людей, куривших марихуану, погибли в автомобильных
идругих транспортных катастрофах. Известно, что у некоторых лиц марихуана способна также провоцировать транзиторный (скоротечный) психоз.
Патология, вызванная приемом лекарственных веществ, выражается в побочных лекарственных реакциях, развивающихся в ответ на прием лекарственного препарата для лечения, диагностики или профилактики в обычной дозировке. В России распространены термины
”лекарственная болезнь”, ”лекарственная патология”, которые входят в более широкое понятие ”ятрогенная патология” (ятрогения от греч. iftros — врач и gеnes — порождаемый), т.е. заболевания и их осложнения, вызванные действиями лекарств, медицинских препаратов, а также манипуляциями медицинских работников. В таблице 39.1 приведены лекарства и их возможные побочные действия.
Влитературе описаны множественные аллергические реакции
идисбактериозы при использовании антибиотиков, легочная гипертензия при использовании препаратов центрального действия, снижающих аппетит, фиброзирующего альвеолита при приеме кордарона. Хорошо известны осложнения кортикостероидной, цитостатической и иммуносупрессивной терапии.
Экзогенные эстрогены. Хорошо известно содействие эндогенной гиперэстрогении развитию рака эндометрия, рака молочной железы, тромбозу и тромбоэмболии легочной артерии.
Оральные контрацептивы. Имеются указания на то, что у пожилых женщин, в течение длительного времени куривших сигареты
ив молодые годы пользовавшихся оральными контрацептивами, частота развития тромбоэмболии легочной артерии в 5—10 раз выше среднестатистической. Однако нет данных об увеличении риска венозного тромбоза у некурящих женщин моложе 35 лет, принимающих минипилюли с обычными комбинациями эстрогена и прогестерона, если у них нет каких-либо предрасполагающих заболеваний — гипертензии, сахарного диабета, гиперлипопротеинемии и др. Имеются спорные сведения о повышении частоты инфаркта миокарда у лиц, принимавших оральные контрацептивы.
Риск развития рака молочной железы у женщин, принимавших комбинированные оральные контрацептивы в течение минимум 10 лет, повышается в 1,2—1,4 раза.
195