Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

диаметром 1—5 мкм достигают респираторных отделов легкого, где могут захватываться и накапливаться альвеолярными макрофагами. Частицы, размеры которых достигают 20—40 мкм, оседают на слизистой оболочки верхних дыхательных путей и повреждают эпителий крупных бронхов.

Данные особенности локализации инициального повреждения легочных тканей при радионуклидных поражениях лежат в основе развивающихся в легких патологических процессов как в их центральных отделах (в крупных бронхах), так и в периферических (в мелких бронхах, бронхиолах, альвеолах, интерстиции респираторных отделов).

В случае мелких размеров частиц и повреждения слизистой оболочки мелких бронхов, бронхиол и альвеол возникают бронхиты, бронхиолиты и фиброзирующий альвеолит. Накопление радионуклидов в интерстиции, а также хроническое воспаление приводят к возникновению очагового и диффузного интерстициального пневмослероза, создающего благоприятный фон для развития периферического рака легкого.

Депонированию радионуклидов в легочной ткани способствуют альвеолярные макрофаги. Развивающийся при этом фиброз также благоприятствуют накоплению в легочной ткани радиоактивного материала, поскольку ведет к нарушениям лимфо- и кровообращения в легочной ткани.

Радионуклиды могут захватываться не только альвеолярными макрофагами, но и эпителиальными клетками, оказывая на них прямое повреждающее действие и индуцируя злокачественную трансформацию. Об этом свидетельствуют данные об обнаружении в клетках периферической аденокарциномы легкого ликвидатора аварии на Чернобыльской АЭС радиоактивного Cz.

В р а з в и т и и р а д и а ц и о н н о г о п е р и ф е р и ч е с к о г о р а к а л е г к о г о пневмосклероз имеет важное значение как фоновый патологический процесс. С одной стороны, процесс образования фиброзной ткани в легком следует рассматривать как адаптивный процесс, обеспечивающий некоторую защиту тканей от воздействия ионизирующей радиации, с другой стороны, склеротические изменения могут создавать дополнительные условия для злокачественной трансформации эпителиальных клеток. Развитию склеротических изменений в легких могут способствовать также те пылевые примеси, которые аспирируются в легкие вместе с радионуклидами. Морфогенез периферического рака легкого примерно в 73% случаев связан с очаговым и/или диффузным пневмосклерозом.

201

При попадании крупных радиоактивных частиц основные изменения локализуются в крупных бронхах, где на фоне хронического воспаления могут развиваться дисрегенераторные изменения эпителия — метаплазия и дисплазия, относящиеся к предраковым изменениям. Возникающий при этом рак легкого имеет центральную локализацию.

У всех ликвидаторов последствий взрыва на ЧАЭС в первые же годы развилось хроническое воспалительное вяло текущее поражение бронхиального дерева — хронический обструктивный бронхит, нередко с деструктивным компонентом, и бронхиальная астма. Кроме того, обнаруживались изменения на уровне респираторных отделов легкого — признаки интерстициального фиброза. У многих больных регистрируются эхокардиографические и электрокардиографические признаки легочного сердца.

Оснащение лекции

Макропрепараты: стеатоз печени, алкогольный мелкоузловой (портальный) цирроз печени, хронический абсцесс легкого, легочное сердце.

Микропрепараты: стеатоз печени, алкогольный монолобулярный (портальный) цирроз печени, силикоз легкого.

Лекция № 40

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. БОЕВАЯ ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ ТРАВМА. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

Начиная с доисторических времен, перед человечеством остро стоит вопрос лечения ран и травм, полученных в результате вооруженных конфликтов, войн, природных стихийных бедствий и техногенных катастроф. Из пяти с половиной тысяч лет развития человеческой цивилизации, прослеженных и изученных исторической наукой, только в течение 300 лет на Земле не было значимых вооруженных конфликтов. Практически с момента своего появления, представители вида Homo Sapiens использовали в выяснении отношений оружие не только контактного, но и дистантного типа воздействия. Первым примером такого типа оружия может быть камень, брошенный в соплеменника при помощи простейшего метательного приспособления — пращи. Бесконечные междоусобицы и войны вынуждали совершенствовать оружие дистантного типа.

202

Испытывая на себе результаты собственных изобретений и открытий, люди, с одной стороны, были вовлечены в бесконечную борьбу по улучшению характеристик оружия, а с другой — искали эффективные средства защиты и способы лечения полученных ран.

Вооружение всегда соответствовало научно-техническому потенциалу создававшего его общества. Научно-технический прогресс в ХХ и XXI вв. прежде всего характеризуется развитием различных видов вооружений, совершенствованием их количественных и качественных характеристик. Сегодня только взрывчатых веществ накоплено около 15 тонн на каждого жителя Земли в пересчете на тротиловый эквивалент. На вооружении армий имеется самое разнообразное оружие: огнестрельное (включая стрелковое), минно-взрывное, высокоточное, объемно-детонирующего действия, ракетно-ядерное, химическое, биологическое, термическое. Из новых видов оружия следует назвать микроволновое, инфразвуковое и геофизическое. Люди технически готовы вести метеорологические и экологические войны.

Не менее значимой проблемой для современной цивилизации являются различные техногенные и природные катастрофы. Количество раненых и погибших, а также особенности ранений и травм, возникающих в условиях различных стихийных бедствий или промышленных аварий, сопоставимы с таковыми при локальных вооруженных конфликтах, что позволяет рассматривать их с тех же позиций, что и повреждения, полученные в боевых условиях. Массовость и массивность поражений, тяжелейшие повреждения и их внешний вид вызывают не только физическую, но и психическую травму, которая имеет свои особенности и проявления и оказывает влияние на реактивность организма, уровень его приспособительных и компенсаторных реакций.

Изучение совокупности повреждений и реакций организма на воздействие различных повреждающих факторов породило понятие травматическая болезнь, которая характеризуется общими патогенетическими механизмами, закономерностями развития комплекса повреждений, возникающих в организме при современной травме. Изучение этих особенностей необходимо для разработки комплексного лечения травматической болезни, включающего не только хирургическую обработку механических или ожоговых ран, но и воздействие на весь комплекс изменений, возникающих в организме при современной травме.

Травматическая болезнь складывается, в основном, из общих закономерностей развития повреждений в организме и особенностей

203

механической травмы, огнестрельной, минно-взрывной или других видов травм, в том числе и термических поражений, которые получили название ”ожоговой болезни”, являясь, тем не менее, частным видом травматической болезни.

Классификация травм и ранений. При наличии у одного пострадавшего нескольких ранений различают комбинированное, множественное или сочетанное ранение.

Комбинированным называется ранение, вызванное различными повреждающими факторами (например, огнестрельное ранение и поражение отравляющими веществами) или различными поражающими факторами одного и того же вида оружия (ожог, механическая травма и поражение проникающей радиацией вследствие ядерного взрыва).

Множественное ранение — ранение различных областей тела в результате воздействия одного повреждающего фактора (например, осколочные ранения нескольких анатомических областей, множественные ожоги тела).

Сочетанное ранение — ранение нескольких анатомических областей тела, нанесенное одним ранящим снарядом (например, торакоабдоминальное пулевое ранение).

В условиях военных конфликтов, техногенных катастроф и стихийных бедствий величина и структура потерь может иметь значительные колебания в зависимости от вида боевых действий, времени года, погодных, географических и других условий, однако ведущими поражающими факторами являются механические (31,0—33,4 %) и термические поражения (11,6—19,0 %).

Травматическая болезнь. В условиях современных вооруженных конфликтов, а также при техногенных и природных катастрофах большой процент повреждений приходится на политравму, т.е. комбинированные, множественные или сочетанные ранения. Наиболее опасным проявлением политравмы служит развитие у пострадавших травматической болезни. Травматическая болезнь наблюдается примерно у 50—60% пораженных, имеющих политравму. В зависимости от степени тяжести травмы летальность составляет от 10 до 90%. Степень тяжести травмы в значительной мере определяется развитием или отсутствием шока, а также его выраженностью. Если развивается шок первой степени, такая травма считается легкой, и травматическая болезнь у большинства пострадавших не развивается. При травме средней степени тяжести вероятность развития травматической болезни составляет около 20%, а летальность (при условии развития травматической болезни) — около 10%. При тяжелой степени травмы, когда развивается шок третей степени, травматическая болезнь

204

наблюдается у всех пострадавших, а вероятность выздоровления составляет около 60%. Если травма признана несовместимой с жизнью, развивается самое тяжелое течение травматической болезни.

Травматическая болезнь — это комплекс вторичных изменений, возникающих в организме в результате травмы. Термином ”травматическая болезнь” прежде всего обозначают изменения, вызванные механической травмой (схема 40.1). В зависимости от тяжести поражения и уровня вовлеченности в процесс различных систем организма выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени травматической болезни.

ГИПОКСИЯ, АЦИДОЗ, ионный дисбаланс

Нарушение транскапиллярного обмена О2, СО2, субстратов и продуктов метаболизма

НЕОБРАТИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ

Схема 40.1. Патогенез травматической болезни

205