Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

ческой гетерогенностью. В настоящее время определены 10 локусов, ответственных за развитие чистой ДКМ и картированных в 1q32, 2q33, 2q35, 4q12, 5q33, 9q13—22, 10q21—23, 14q11,15q2 и 15q14. Продукты 7 из 10 генов уже известны: актин (15q14), десмин (2q35), δ-саркогликан (5q33), β-саркогликан (4q12), сердечный тропонин Т (1q32), β-тяжелая цепь миозина (14q11) и α-тропомиозин (15q2). За развитие ДКМПС отвечают гены, картированные в хромосомах 1р1—1q1, 2q14—21, 3p22—25, 6q23. Из них идентифицирован пока только один ген. Это ламин А/С в хромосоме 1q21.

ДКМ с Х-сцепленной формой наследования обусловлена мутациями в гене Хр21, отвечающем за синтез дистрофина, или в гене Хр28, кодирующем белок тафаззин. Практически при всех формах ДКМ развиваются скелетные миопатии (табл. 16.1).

В большинстве случаев ДКМ генетические причины заболевания выявить не удается. Предполагают, что в развитии ДКМ могут играть роль отдаленные последствия повреждения сердечной мышцы

Таблица 16.1 Генетическая характеристика дилатационной кардиомиопатии

(по J.A.Towbin, N.E.Bowles, 2002 г.)

*ДКМ — дилатационная кардиомиопатия;

** ДКМПС — дилатационная кардиомиопатия, сочетающаяся с поражением проводящей системы сердца

82

токсическими продуктами, например алкоголем, вирусами, иммунными процессами и др.

Клинически ДКМ проявляется нарушением систолической функции, нарастающей сердечной недостаточностью, предсердными и(или) желудочковыми аритмиями. На любой стадии заболевания может наступить внезапная сердечная смерть. Макроскопически сердце увеличено в размере за счет дилатации всех четырех камер сердца и в меньшей степени — гипертрофии миокарда, хотя описаны наблюдения, в которых масса миокарда достигала 900 г. В обоих желудочках часто обнаруживаются пристеночные тромбы — источники возможной тромбоэмболии, и очаги утолщения эндокарда за счет склероза. Створки клапанов сердца и венечные артерии не имеют каких-либо специфических особенностей. Однако из-за расширения сердечных полостей встречается относительная митральная недостаточность. Микроскопически выявляют, во-первых, неравномерную гипертрофию большинства кардиомиоцитов, но примерно четверть мышечных клеток выглядит неизмененной, а, во-вторых, различные варианты склероза стромы миокарда.

Прогноз заболевания серьезный — пятилетняя выживаемость составляет 50%. Причины смерти: прогрессирующая сердечная недостаточность, тяжелая аритмия, тромбоэмболические осложнения.

В настоящее время аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию (АПКМ) рассматривают как отдельную форму кардиомиопатии, раньше ее относили к вариантам ДКМ. Пик развития АПКМ приходится на возраст 16—35 лет. Анализ больных АПКМ выявил г енетические причины заболевания. При аутосомно-доминантном типе передачи обнаружены дефекты в 7 генах различных хромосом: 14q23—q24, 1q42—q43, 14q12—q22, 2q32.1—q32.2, 3p23, 10p12—p14, 10q22.3. Предполагается, что мутации затрагивают гены, участвующие в процессах апоптоза, рецепции вирусов, регуляции ионного обмена. При аутосомно-рецессивном типе передачи дефект выявлен в хромосомном локусе 17q21, кодирующем плакоглобин. Он сопровождается развитием синдрома, характеризующегося сочетанием АПКМ с пальмоплантарной кератодермией и пушковыми волосами.

Макроскопически наиболее выражены изменения со стороны правого желудочка. Стенка правого желудочка резко истончается, становится полупрозрачной (“пергаментное сердце”), часто встречаются мешотчатые аневризмы в области верхушки, задненижней стенки, воронки (триада АПКМ). Микроскопически выявляется выраженная атрофия миокарда правого желудочка и замещение кардиомиоцитов жировой или фиброзно-жировой тканями, которое

83

начинается со стороны эпикарда. Прогрессирующая убыль кардиомиоцитов объясняется активацией процессов апоптоза. В 75% наблюдений обнаруживается воспалительный клеточный инфильтрат с CD43+ Т-лимфоцитами, что позволяет предполагать значение хронического миокардита в морфогенезе АПКМ, которая часто заканчивается внезапной сердечной смертью.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМ) характеризуется непропорциональной гипертрофией левого желудочка сердца и редко — правого желудочка. Заболевание характеризуется тяжелым “мышечным” гиперконтрактильным сердцем и плохим диастолическим расслаблением желудочков. Распространенность ГКМ оценивают как 0.2%. Спорадические случаи ГКМ встречаются реже, чем семейная форма с аутосомно-доминантным типом передачи и сниженной пенетрантностью гена. Пик развития клинических проявлений наблюдается в возрасте 10—25 лет. В настоящее время изучены 10 локусов, ответственных за развитие ГКМ, картированных в 14q11.2—q12, 1q3, 15q2, 11p11.2, 7q3, 3p21.2, 3p21.3, 12q23—q24.3,15q14, 2q31. Продукты этих генов уже известны (см. табл.16.2).

Макроскопически при ГКМ выявляется выраженная гипертрофия миокарда с преимущественным увеличением межжелудочковой перегородки (асимметричная септальная гипертрофия). Редко встречается симметричная гипертрофия миокарда. Вследствие

Таблица 16.2 Генетическая характеристика гипертрофической кардиомиопатии

(по J.A.Towbin, N.E.Bowles, 2002 г.)

84

гипертрофии стенок левого желудочка его полость приобретает форму банана. В основании сердца гипертрофия межжелудочковой перегородки обычно выражена в большей степени, чем в других частях. При выраженном утолщении перегородки на уровне митрального клапана нарушается систолический выброс крови из левого желудочка сердца в аорту. Развивается обструктивная ГКМ. Микроскопически выявляется хаотичное расположение пучков резко гипертрофированных кардиомиоцитов. В интерстиции склеротические изменения с различной степенью выраженности в разных участках миокарда.

Осложнения ГКМ: фибрилляция предсердий с формированием тромбов и последующей тромбоэмболией, нарастающая сердечная недостаточность. Возможно развитие внезапной сердечной смерти.

Рестриктивная кардиомиопатия характеризуется эндомиокардиальным фиброзом, который развивается в одном или обоих желудочках сердца, и нарушением заполнения полостей желудочков. Часто наблюдается поражение атриовентрикулярных клапанов без изменений путей оттока из желудочков. По мере прогрессирования болезни может наблюдаться облитерация полостей желудочков. Рестриктивная кардиомиопатия может быть идиопатической, к ней также относят эндомиокардиальный фиброз, фибропластический париетальный эндокардит Леффлера с/или без эозинофилии, эндокардиальный фиброэластоз. Полагают, что эндомиокардиальный фиброз распространен лишь в тропических зонах, а эндокардит Леффлера — в умеренных. Этиология этих двух заболеваний неизвестна. Характерные кардиальные изменения идентичны.

Сердце увеличено в размерах, эндокард утолщен до нескольких миллиметров, особенно по пути притока, в области верхушки и части пути оттока из левого желудочка. В случаях вовлечения правого желудочка характерно поражение верхушки в области, лежащей под трехстворчатым клапаном. Створки митрального клапана, особенно задняя, склерозированы. В обоих желудочках, а также в предсердиях иногда появляются тромбы. Коронарные артерии сердца не изменены. Микроскопически выявляют слои утолщенного эндокарда. Поверхностный слой представлен соединительной тканью, под ним — зона грануляционной ткани с эозинофильной инфильтрацией. Часто выявляют кальцификацию, а иногда и оссификацию эндокарда. Кардиомиоциты в состоянии гипертрофии; иногда выявляют воспалительную инфильтрацию, характерен интерстициальный фиброз миокарда. Эндокардиальный фиброэластоз встречается редко, обычно, у детей до 2-х лет, и сочетается с врожденным пороком сердца. Этиология болезни неизвестна.

85

Неклассифицированные кардиомиопатии включают несколько болезней, которые не попали в другие категории кардиомиопатий. К этой группе относят формы с минимальными сердечными изменениями, которые очень медленно прогрессируют, а также идиопатическую гипертрофию и аневризмы левого желудочка неизвестной этиологии, встречающиеся в Африке.

Специфические кардиомиопатии включают заболевания миокарда известной этиологии или связанные с поражениями других систем. Заболевания миокарда, вызванные системной или легочной гипертензией, ишемической болезнью сердца, болезнью клапанов сердца или врожденными пороками сердца, из этой группы исключены, если степень нарушения сократительной функции не превышает степени тяжести этих заболеваний. Выделяют следующие формы специфических кардиомиопатий: инфекционные, метаболические, при системных заболеваниях, семейно-генетические, токсические, иммунологические.

Миокардиты. По определению ВОЗ и Международных общества и федерации кардиологов (1995 г.), миокардит — это “воспалительное заболевание миокарда, ... диагностируемое на основании общепринятых гистологических, иммунологических, иммуногистохимических критериев”. Выделяют три важнейшие формы миокардита: инфекционный, идиопатический, иммуноопосредованный. Среди инфекционных агентов преобладают вирусы Коксаки А и В, ЕСНО, вирус Эпстайна— Барр, цитомегаловирус. Кроме того, выделяют бактериальные, грибковые, риккетсиозные, паразитарные, хламидийные миокардиты. Миокардит различной этиологии развивается примерно у 50% больных СПИДом. Однако даже при использовании эндомиокардиальной биопсии и методов молекулярной биологии персистирующую вирусную мРНК выявляют только в 25—50% случаев. Неинфекционные миокардиты могут быть обусловлены иммунопатологическими процессами, например при ревматизме, системной красной волчанке, лекарственной аллергии. Этиология некоторых форм миокардита не выяснена: саркоидоз, гигантоклеточный миокардит.

Патогенез миокардита до конца не изучен. В зависимости от этиологии выделяют следующие механизмы поражения миокарда: прямое цитотоксическое действие повреждающего агента; вторичный иммунный ответ, который может развиться как при инфекционном, так и при неинфекционном миокардите; накопление цитокинов — фактора некроза опухоли α, синтетазы оксида азота и др., которые могут оказывать повреждающее действие; нарушение регуляции процессов апоптоза, особенно в случаях развития хронического поражения миокарда.

86