клапанов. Кроме того, сифилитическая аневризма восходящей аорты и фиброзного кольца может вызвать относительную аортальную недостаточность при неизмененных заслонках. Атеросклеротический процесс начинается с липоидоза в основании заслонок клапана, затем наблюдается отложение извести и деформация клапанного аппарата. Артериальная гипертензия и атеросклероз часто бывают причиной относительной аортальной недостаточности.
Основные нарушения гемодинамики при недостаточности клапана аорты характеризуются обратным поступлением крови во время диастолы из аорты через несмыкающийся клапан в левый желудочек. Обратный ток крови вызывает расширение полости (тоногенная дилатация) левого желудочка, а затем и гипертрофию вследствие перегрузки объемом. Увеличение массы сердца может достигать 900—1000 г (“бычье сердце”, cor bovinum). При декомпенсации развивается миогенная дилатация левого желудочка, застой крови в левом предсердии и сосудах легких. Развитию декомпенсации способствует недостаточное коронарное кровообращение в гипертрофированном миокарде левого желудочка. Иногда возникает относительная недостаточность митрального клапана вследствие растяжения фиброзного кольца левого атриовентрикулярного отверстия (“митрализация” порока). Застой в малом круге обусловливает увеличение правого желудочка и предсердия, а затем и недостаточность правого сердца. Специфические осложнения при недостаточности клапана аорты не выделяют. Однако необходимо отметить инфекционный эндокардит, который может осложнять течение аортальной недостаточности любой этиологии, и прогрессирующую сердечную недостаточность.
Ревматизм. Ревматизм (болезнь Сокольского—Буйо) характеризуется системной дезорганизацией соединительной ткани аутоиммунной природы с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающейся у людей, сенсибилизированных β -гемолитическим стрептококком группы А. Острый ревматизм или ревматизм в активной фазе обозначают термином “острая ревматическая лихорадка”.
Эра антибиотикотерапии, начавшаяся в середине прошлого века, ознаменовалась быстрым сокращением заболеваемости ревматизмом в промышленно развитых странах. В 1980 г. она составила 0.23— 1.88 случаев на 100 тыс. населения в год. Однако среди жителей Гавайев, Новой Зеландии, Маори, Полинезии заболеваемость составляет 13.4 на 100 тыс. госпитализированных детей в год. В Российской Федерации она составляет 3.02 на 1000 жителей (1995 г.) и колеблется в различных регионах России. В связи с поражением многих систем организма ревматизм обусловливает значительную
72
временную и стойкую утрату трудоспособности больными, что определяет социальную значимость этого заболевания.
Этиология ревматизма связана с β-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes). Вероятно, не все штаммы стрептококка обладают “ревматогенным” потенциалом. Так, при изучении больных ревматизмом в США удалось определить наибольшую значимость М-сероваров 5, 14, 18 и 24. На территории Тринидада важнейшими этиологическими сероварами стали 41 и 11. Однако в других исследованиях было показано участие в развитии ревматизма различных сероваров стрептококка. Таким образом, вопрос о существовании ревматогенных штаммов остается нерешенным. Отсутствие специфических ревматогенных штаммов позволяет объяснить высокий риск рецидива заболевания во время новой стрептококковой инфекции. Стрептококки образуют ряд ферментов и веществ, обладающих патогенным действием на ткани и клетки организма-хозяина. К ним относятся C5a-пептидаза, разрушающая соответствующий хемотаксический фактор, пневмолизин, повреждающий мембрану клеток-мишеней, стрептолизины О и S, стрептокиназа, активирующая плазминоген, что приводит к образованию плазмина и растворению фибрина, гиалуронидаза, облегчающая перемещение бактерий по соединительной ткани, ДНКаза и другие. Персистенцию стрептококка связывают с образованием L-форм, реверсия которых вызывает атаку и рецидивирование ревматизма.
Патогенез ревматизма полностью не изучен. Установлено, что необходимым и обязательным условием для развития болезни является стрептококковая инфекция. В то же время доказано, что токсины стрептококка не имеют большого значения в развитии ревматизма. Однако насколько мало доказательств прямого действия стрептококков группы А в поражении тканей больных ревматизмом, настолько больше эпидемиологических, клинических и иммунологических доказательств непрямого участия бактерий в патогенезе болезни. Во-первых, начало ревматизма тесно связано с перенесенной стрептококковой фарингеальной инфекцией или скарлатиной. Первые симптомы ревматизма появляются обычно через 2—3 нед после инфекционного заболевания. Во-вторых, антибиотикотерапия установленного и доказанного стрептококкового фарингита значительно снижает риск развития ревматизма. В-третьих, антимикробная профилактика предупреждает рецидив ревматизма. В-четвер- тых, у больных ревматизмом имеется повышенный титр по крайней мере одного из трех противострептококковых антител (антистрепто- лизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы).
73
Важно подчеркнуть, что только стрептококки, вызывающие фарингит, имеют связь с ревматизмом. Штаммы стрептококка, вызывающие импетиго, не влияют на частоту ревматической лихорадки. Бактериальные генетические особенности, очевидно, имеют существенное значение в локализации стрептококковых поражений. Выделяют пять хромосомных наборов emm генов, которые кодируют М и М-подобные поверхностные антигены: А, В, С, D, Е. Орофарингеальную флору относят к штаммам А-С, тогда как импетиго вызывают штаммы D и Е, то есть различие в антигенной структуре бактерий предопределяет локализацию гнойно-воспалительных процессов и, возможно, особенности иммунопатологических процессов. Кроме того, орофарингеальная область богата лимфоидной тканью, что также может иметь значение в развитии перекрестных реакций с тканевыми антигенами органов-мишеней.
Вместе с тем, поскольку ревматизм развивается лишь у 1—3% людей, инфицированных стрептококком, предполагают генетическую предрасположенность к этому заболеванию. Эта концепция разрабатывается уже более 100 лет. В начале ХХ в. выдающийся ученыйпедиатр А.А.Кисель указывал на роль семейной предрасположенности в возникновении ревматической лихорадки, о чем свидетельствует более частое развитие ревматизма у членов семьи больного. Поиск генетических маркеров среди больных ревматизмом выявил бoльшую частоту встречаемости лиц с группами крови А(II), В(III) и “несекреторов” АВ и Н. Вновь пробудившийся интерес к наследственным факторам ревматизма объясняется обнаружением ассоциации некоторых генов МНС с развитием заболевания. При этом выявлена повышенная частота HLA-DR2 и DR4 у больных ревматизмом вне зависимости от расовой принадлежности. В Южной Африке отмечено повышенное носительство DR1 и DRW6 у чернокожих больных, в Бразилии выявлена тесная ассоциация ревматизма с HLA-DR7 и DW53. У больных ревматизмом русской национальности преобладает HLA-A11, B35, DR5 и DR7.
Интересные данные были получены при изучении моноклональных антител, выделенных от иммунизированных мышей В-лимфо- цитами больных ревматизмом. Одно из этих антител — D8/17, было идентифицировано как маркер большинства В-лимфоцитов больных ревматизмом различных этнических групп. В то же время относительное содержание D8/17 положительных В-лимфоцитов здоровых лиц было достоверно ниже, чем больных ревматизмом. Таким образом, можно предположить полигенетическую предрасположенность к ревматизму.
74
Вэтих уже довольно четко очерченных рамках патогенеза ревматизма широкое распространение получила теория молекулярной мимикрии. Теория основана на установленном сходстве (мимикрии) между антигенами стрептококков и антигенами сарколеммы кардиомиоцитов, а также между М-протеином клеточной стенки бактерии и антигенами стромы миокарда и соединительной ткани клапанов сердца и суставов. Поэтому персистирующая инфекция может привести к образованию перекрестно-реагирующих антител и к преодолению толерантности Т-клеток по отношению к соединительной ткани прежде всего сердца, что индуцирует аутоиммунизацию. Ее механизм связан с образованием циркулирующих иммунных комплексов и фиксацией на базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла. Возникает реакция гиперчувствительности немедленного типа, для которой характерна морфология острого иммунного воспаления.
Вответ на фиксацию иммунных комплексов активируется систе-
ма комплемента, его хемотаксические компоненты (С3а, С5а, С5b,6,7) привлекают лейкоциты, из которых примерно 70% — моноцитарные макрофаги. Микробные антигены презентируются макрофагами
Т-хелперам, ответственным за иммунологическую память. Одновременно макрофаги вырабатывают ряд цитокинов, в частности ФНО-α , ИЛ-1, ИЛ-6, вызывающих пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, ответственных за образование антител. Активированные В-лимфоциты концентрируют на своей поверхностной мембране аутоантиген и презентируют его покоящемуся в норме клону аутореактивных Т-хелперов. Т-хелперы активируются, пролиферируют и стимулируют новую группу В-лимфоцитов, поэтому индуцированный аутоиммунный процесс может продолжаться и после элиминации чужеродного антигена. При морфологическом исследовании стенка сосудов и периваскулярная соединительная ткань подвергаются мукоидному и фибриноидному набуханию, затем в периваскулярной строме формируются специфические “цветущие”
ревматические гранулемы. Входящие в их состав макрофаги и другие активированные клетки вырабатывают ТФР-β, стимулирующий образование соединительной ткани, то есть реакция гиперчувствительности немедленного типа сменяется реакцией гиперчувствительности замедленного типа. Постепенно ревматические гранулемы “увядают”, и развивается склероз сосудов и периваскулярной соединительной ткани, в том числе сердца и суставов. Таким образом, изменения при ревматизме и его хроническое волнообразное течение определяются сочетаниями и сменой реакций гиперчувствительности
75
немедленного типа и гиперчувствительности замедленного типа. С вовлечением в процесс иммунных реакций при всех формах ревматизма связаны плазмоклеточная трансформация, гиперплазия лимфоидной ткани, а также полисерозиты.
Болезнь, обычно, начинается в возрасте 7—15 лет, изредка — в 4—5 лет. В 20% случаев первая атака ревматизма развивается в юношеском или старшем возрасте.
В настоящее время исследовательская группа ВОЗ (1989) рекомендует использовать для диагностики ревматизма основные (“большие”) критерии: 1) кардит, 2) мигрирующий полиартрит крупных суставов, 3) хорея Сиденгама, 4) подкожные узлы, 5) кольцевидная эритема, а также “малые” критерии: 1) лихорадка, 2) артралгии, 3) увеличение СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоз. Кроме того, большое значение имеют повышенный титр противострептококковых антител и высевание из зева стрептококка группы А. При выявлении у больного двух больших или одного большого
идвух малых критериев можно говорить о большой вероятности развития ревматизма.
Ревматический кардит (“ревмокардит”) встречается у 70—85% детей, впервые заболевших ревматизмом, и чаще — при повторных атаках ревматизма.
Ревматический полиартрит наблюдается у 70—80% детей при первой атаке ревматизма и примерно у половины больных — при обострении заболевания. В настоящее время классический полиартрит встречается редко, чаще имеет место преходящий олигоартрит или моноартрит. Его основными признаками служат: поражение крупных суставов, симметричность поражения, летучесть болей, отсутствие изменений на рентгенограммах, восстановление функций суставов.
Хорея Сиденгама развивается у 10—15% больных детского возраста, преимущественно у девочек в возрасте от 6 до 15 лет. Хорея характеризуется гиперкинезами, дискоординацией движений, снижением мышечного тонуса.
Подкожные узлы в последние годы встречаются крайне редко. Их размеры от нескольких миллиметров до 1—2 см. Они безболезненные, плотные, наиболее часто локализуются в периартикулярной ткани.
Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) встречается примерно у 10% больных в виде розовых или красных пятен с бледным центром
ис четко отграниченными неровными краями на коже туловища
иконечностей. Кольцевидная эритема бывает преходящей, но может рецидивировать.
76