Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

Миелофиброз начинается незаметно, с анемии или спленомегалии. Размер селезенки значительно увеличивается, масса органа может достигать 4 кг и более. В селезенке нередко возникают инфаркты. Печень также увеличена. В обоих органах выражен экстрамедуллярный гемопоэз.

Аспирационная биопсия костного мозга не имеет диагностической ценности, и для верификации диагноза нужна трепанобиопсия или открытая хирургическая биопсия костного мозга. Для костного мозга характерны диффузный фиброз, клетки гемопоэза встречаются в отдельных очагах, и среди них попадаются аномальные мегакариоциты.

По мере развития заболевания из-за редуцированного гемопоэза количество всех форменных элементов крови снижается. Средняя продолжительность жизни больных миелофиброзом с момента постановки диагноза составляет 3 года. Большинство больных умирает от инфаркта миокарда или цереброваскулярных осложнений, оставшаяся часть — от недостаточности гемопоэза и тяжелых кровотечений либо инфекционных осложнений. Примерно в 10% случаев возникает острый лейкоз.

Э с с е н ц и а л ь н а я т р о м б о ц и т е м и я . При этом очень редком заболевании преобладают мегакариоцитарная гиперплазия и избыточная продукция тромбоцитов. Многие из них имеют функциональные дефекты, что способствует кровоизлияниям. Количество тромбоцитов в периферической крови часто превышает 1000×10 9/л. Встречается нейтрофильный лейкоцитоз. Нередки тромбоз и инфаркты внутренних органов. Селезенка увеличена, но может уменьшаться из-за повторных инфарктов. Несмотря на довольно высокую смертность от кровоизлияний и последствий тромбоза, многие больные после постановки диагноза живут в течение 10 лет. Иногда заболевание трансформируется в миелофиброз, реже — прогрессирует в острый миелобластный лейкоз.

Миелодиспластические синдромы. Миелодиспластические синдромы — заболевания, спонтанно развивающиеся на уровне стволовых клеток, встречаются у пожилых или более молодых людей, получавших в течение долгого времени лечение цитотоксическими препаратами или радиотерапию. Миелодиспластические синдромы характеризуются цитологическими отклонениями и дефектами созревания (дифференцировки) элементов костного мозга, что приводит к неполноценному гемопоэзу. Отмечается высокая вероятность прогрессии в острый миелобластный лейкоз. Для точной диагностики необходимы исследования кинетики и цитогенетических параметров клеток в культурах костного мозга in vitro. Согласно

162

заключению упоминавшейся выше Франко-американо-британской группы исследователей, изучавших миелодиспластические синдромы, выделено 5 вариантов этого заболевания (табл. 18.7).

Указанные категории идентифицируют по процентному содержанию бластных клеток в периферической крови и костном мозге, наличию структурных отклонений (отражающих неэффективный гемопоэз) во всех клеточных линиях и по частоте, с которой у больных возникает острый миелобластный (нелимфобластный) лейкоз. В 70% случаев первичных и более чем в 90% случаев вторичных миелодиспластических синдромов отмечаются хромосомные аберрации. Наиболее частые среди них: трисомия 8, утрата хромосом 5, 7 или Y и делеция частей хромосом 5 или 20. Самой распространенной одиночной аномалией является 5q-, которая проявляется в одноименном синдроме, представляющем собой стойкую анемию пожилых женщин.

Таблица 18.7 Франко-американо-британская классификация

миелодиспластических синдромов

163

Новообразования гистиоцитарного происхождения. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса. Термин “гистиоцитоз” объединяет состояния, характеризующиеся нарушением пролиферации гистиоцитов (тканевых макрофагов). Безусловно злокачественными являются редко встречающиеся гистиоцитарные лимфомы. Реактивный гистиоцитоз синусов лимфатических узлов, напротив, состояние абсолютно доброкачественное. Где-то посередине находится довольно редкое заболевание гистиоцитоз из клеток Лангерганса, характеризующееся клональной пролиферацией особого типа гистиоцитов — дендритических антиген-представляющих клеток Лангерганса, в норме встречающихся в разных органах, прежде всего в коже. Устаревшее название этого заболевания — гистиоцитоз Х, в котором выделяли 3 подтипа: синдром Летерера — Сайва, болезнь Хэнда— Шуллера—Кристиана и эозинофильную гранулему. По существу эти процессы — разные варианты течения одного заболевания — гистиоцитоза из клеток Лангерганса. Пролиферирующие клетки Лангерганса HLA-DR — позитивны и экспрессируют антиген CD1. Их особенность — наличие в цитоплазме HX — телец (гранулы Бирбека), при электронно-микроскопическом исследовании они напоминают теннисную ракетку.

При обычном микроскопическом исследовании атипичные клетки имеют выраженную, часто вакуолизированную, цитоплазму и пузырьковидное ядро. Гистиоцитоз нередко развивается в детском возрасте. Инфильтрат из опухолевых клеток поражает кожу, легкие, печень, селезенку (характерна гепатоспленомегалия), лимфатические узлы, а также вызывает деструктивные остеолитические изменения костей. Инфильтрация костного мозга сопровождается анемией, тромбоцитопенией и вторичным иммунодефицитом со склонностью к рецидивирущим инфекциям. У взрослых пациентов может поражаться шишковидная железа. В редких случаях возможна спонтанная регрессия, но часто болезнь протекает по типу острого лейкоза, 5-летняя выживаемость характерна для 50% пациентов.

Принципы лечения новообразований лимфогемопоэтической ткани.

Лейкозные клетки вырабатывают факторы, подавляющие гемопоэтическую активность нормальных стволовых клеток, и вытесняют их из костного мозга. Вследствие этого именно пересадка костного мозга является распространенным видом лечения при различных поражениях гемопоэза. Поскольку костный мозг содержит клетки-предше- ственницы лимфоидного ряда и гемопоэза, он способен: обеспечивать “средства” к восстановлению гемопоэза после воздействия высоких доз химиотерапии или общего облучения, направленных

164

против злокачественных новообразований; вырабатывать новую систему гемопоэза при апластической анемии; замещать пораженные лимфоидные стволовые клетки при различных иммунодефицитных состояниях; замещать пораженные клеточные линии при наследственных заболеваниях, таких как гемоглобинопатии или синдромы ферментной недостаточности (например, мукополисахаридозы).

В настоящее время большинство операций пересадки костного мозга выполняют у полностью HLA-совместимых пар донор — реципиент (совместимых по общим лейкоцитарным антигенам). Трансплантат костного мозга получают из гребней подвздошных костей донора.

При злокачественных гематологических заболеваниях для быстрой помощи больному проводят пересадку аутогенного (своего собственного) костного мозга после удаления малигнизированных клеток. Для ликвидации лейкозных клеток (например, в мозговых оболочках) или для разрушения генетически измененных клеток-предше- ственников при наследственных заболеваниях нужны специальные и эффективные подходы. К сожалению, часто приходится применять токсичные для организма препараты или облучение, и такое лечение само может быть причиной смерти.

Оснащение лекции

Макропрепараты: некроз миндалин при остром лейкозе, костный мозг при хроническом миелоидном лейкозе, печень и селезенка при хроническом миелоидном лейкозе, лимфатические узлы при хроническом лимфоидном лейкозе, селезенка при лимфогранулематозе.

Микропрепараты: головной мозг при остром миелобластном лейкозе, печень при хроническом миелоидном лейкозе, печень при хроническом лимфоидном лейкозе, лимфатический узел при лимфогранулематозе.

Электронограммы: бластная клетка при лейкозе, миеломная клетка.

Лекция № 19

ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ. КАРАНТИННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Инфекционные болезни относятся к группе самых распространенных на Земле заболеваний. Вместе с тем в разных странах распространение и характер инфеций различны, большую роль при этом играют социально-экономические факторы. В тех странах, где уровень жизни низок, там значительно больше инфекционных болезней

165

по сравнению с экономически развитыми странами, где уровень жизни населения выше и социальные условия лучше, где достаточно высоки санитарная культура, профилактиа болезней и хорошо организовано санитарное просвещение. Однако даже в странах с очень высоким уровнем цивилизации проблема инфекционных заболеваний не теряет своего значения, ибо и в этих странах периодически возникают вспышки инфекционных болезней и эпидемии, периодически по земному шару распространяются пандемии, которые захватывают как экономически отсталые, так и богатые страны. Отсюда можно сделать вывод, что при ухудшении социально-экономических условий жизни количество инфекционных заболеваний будет увеличиваться. Примером в этом отношении может быть наша страна.

ВХIХ в. проблемой № 1 в России были инфекционные заболевания, прежде всего туберкулез, крупозная пневмония, детские инфекции, такие как дифтерия и скарлатина, прекрасно описанные А.П.Чеховым, В.В.Вересаевым, Л.Н.Толстым и другими классиками отечественной литературы. Начало ХХ в., особенно период Гражданской войны, характеризовалось экономической разрухой, почти полным отсутствием медицинской помощи, обнищанием населения, голодом, миграцией больших людских масс и, как результат, эпидемиями сыпного и брюшного тифа, широким рапространением

икатастрофическим течением туберкулеза и огромной смертностью населения. Затем по мере укрепления экономики страны, организации и развития системы здравоохранения, в том числе санитарноэпидемиологической службы, создания в масштабах государства систем санитарно-эпидемиологического надзора, фтизиатрической помощи, педиатрической службы, поголовной вакцинации детей, создания системы противочумных, противомалярийных и других эпидемиологичесих станций, специальных институтов, таких как институты полиомиелита, гриппа, микробиологии и эпидемиологии

ит.п., значительно улучшило эпидемиологическую обстановку в стране. Резко снизилась заболеваемость туберкулезом и повысилась эффективность его лечения, а также дизентерией, корью, скарлатиной, дифтерией, клещевым энцефалитом, удалось практически покончить с такими инфекциями, как брюшной, сыпной и возвратный тиф, малярия, сифилис, благодаря профилактическим противоинфекционным прививкам произошел терапевтический патоморфоз очень многих заболеваний.

Вконце ХХ в. в связи со сменой политического строя и экономических условий вновь резко ухудшилась социально-экономичес- кая ситуация в стране. И вновь туберкулез стал бичом населения

166