3-я категория расхождения диагнозов часто стоит на грани врачебного преступления, за которое врач несет уголовную ответственность. Поэтому очень часто при ошибках такого характера родственники умерших подают жалобы, и по ним проводятся либо административное, либо уголовное расследование. Необходимость поставить 3-ю категорию расхождения диагнозов требует от патологоанатома большой ответственности и принципиальности, так как при этом почти наверняка у его коллег, с которыми он работает в одной больнице, возникнут большие неприятности.
Диагностические ошибки требуют всестороннего анализа, чтобы не допускать их повторения. Такой анализ осуществляется на клиникоанатомических конференциях, которые регулярно проводятся в каждой больнице под председательством главного врача и заведующего патологоанатомическим отделением. В этих конференциях участвуют все врачи больницы и, следовательно, все учатся на ошибках. На обсуждение конференции выносятся имевшие место случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, назначаются докладчики от клиницистов, обычно это лечащий врач, и патологоанатомов — прозектор, производивший вскрытие. Кроме того, обязательно назначается оппонент — один из наиболее опытных врачей больницы, не имевший отношения к разбираемому наблюдению. В результате общей дискуссии вскрываются причины диагностической ошибки, и в необходимых случаях администрация больницы принимает соответствующие меры. Эти меры могут быть не обязательно репрессивными в отношении врачей, допустивших ошибку. Они могут быть направлены на укрепление материальной базы, необходимой для улучшения диагностики в больнице. Кроме обсуждения диагностических и лечебных ошибок, на клинико-анатомические конференции выносят редкие наблюдения, тем более, если их удалось правильно диагностировать. Все это делает клинико-анатомические конференции необходимой профессиональной школой для всего врачебного персонала больницы.
Очень важной и сложной медицинской проблемой являются заболевания или различные осложнения заболеваний, связанные с действиями медицинского персонала, так называемые ятрогении (от греч. iatros — врач и genes — возникающий, повреждаемый).
Ятрогении — это любые неблагоприятные последствия профилактических, диагностических или терапевтических вмешательств либо проце-
дур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидизации или смерти больного. Ятрогении следует разделять на врачебные ошибки и врачебные проступки или преступления. Следует заметить, однако, что врачебное преступление может быть установлено
27
только судом. Врачебная ошибка — это добросовестное заблуждение
врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей и поэтому не является проступком или преступлением. Врачебная ошибка, в отличие от врачебного проступка или преступления, не может быть предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом его халатного отношения к своим обязанностям, невежества или злоумышленного действия. Врачебная ошибка
вподавляющем большинстве случаев является следствием недостаточного профессионального опыта или отсутствия необходимых лабораторных или аппаратурных возможностей для правильной диагностики и соответствующего лечения.
Однако, вне зависимости от того, нанесен ли вред больному в результате врачебной ошибки или в результате халатности врача либо медицинской сестры, возникшее заболевание или патологическое состояние является ятрогенией. Наиболее часто ятрогении возникают при различных врачебных манипуляциях, например на сосудах. Так, при катетеризации, допустим, подключичной артерии может возникнуть ее тромбоз с последующей тромбоэмболией. На фоне тромбоза может развиваться септикопиемия, иногда разрушается катетер, и его кусочки становятся инородными эмболами. Принципиально такими же осложнениями чревата ангиография. При эндоскопических исследованиях возможно повреждение стенки органа, сопровождающееся кровотечением, например перфорация пищевода при гастроскопии. Такая распространенная манипуляция, как гемодиализ дает немало осложнений ятрогенного характера — сывороточный гепатит С, который может закончиться циррозом печени, гепариновое кровотечение, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, септикопиемия (так называемый, шунт-сепсис) и др. Возможны дефекты хирургических вмешательств, например, пересечение подвздошной артерии при удалении камней мочеточника, ошибочное удаление единственной подковообразной почки. Иногда хирурги
врезультате халатности оставляют в брюшной полости салфетки, хирургические инструменты, что приводит к развитию гнойного разлитого перитонита и нередко к смерти больного. При несоблюдении правил асептики и антисептики при проведении медицинских манипуляций или операций возможны инфекционные осложнения.
Ятрогении могут возникнуть в результате тактических ошибок врача, таких как неправильный выбор методов исследования в результате недооценки степени риска манипуляции из-за недоучета возраста больного, данных его анамнеза или индивидуальной реакции на манипуляцию, неправильный выбор показаний к оперативному
28
вмешательству или к введению каких-то медикаментов, к проведению профилактических прививок детям и т.п. Но чаще возникают технические ошибки, которые совершают и врачи, и медицинские сестры, и другой медицинский персонал. Такими ошибками могут быть, например, неправильное выполнение диагностических или лечебных манипуляций, либо неправильно составленная медицинская документация, на основании которой ошибочно проведены какие-то медицинские мероприятия, противопоказанные больному. Наконец, ятрогенные последствия могут быть связаны с техническим несовершенством медицинской аппаратуры. И если ятрогении, связанные с теми или иными ошибками врачей можно как-то исследовать и применять к врачам какие-то меры воздействия — от обсуждения на клинико-анатомической конференции и направления на курсы повышения квалификации до уголовной ответственности, то в случае смерти больного на операционном столе в результате отказа аппарата искусственного кровообращения какие-либо меры к врачам принимать бесполезно. Однако больной умер, в этом будут разбираться органы следствия и кто-то должен понести за это ответственность. Но кто? Таким образом, проблема ятрогении — это очень сложная проблема, которая всегда идет рука об руку с ежедневной деятельностью врача и существует в любой клинике. И как бы сложно ни было в каждом конкретном случае ятрогении найти и, главное, оценить ее причину, проблема ятрогении — это неотъемлемая проблема медицинской деятельности. И поэтому задачей подготовки молодых специалистов и задачей организации лечебно-диагности- ческого процесса в любом клиническом учреждении является создание условий, если не исключающих возможность ятрогений, то, по крайней мере, сводящих их к минимуму.
Наконец, существенную часть нозологии, как учения о болезнях, составляет патоморфоз (от греч. pathos — болезнь и morphosis — формирование) — стойкое изменение клинических и морфологических
проявлений болезни под влиянием каких-либо факторов окружающей среды. Знание и понимание патоморфоза важно потому, что речь идет об изменении картины болезни, а следовательно, об изменении ее диагностики, лечения и профилактики. Это влечет за собой разработку новых диагностических методик, новых лекарственных препаратов, которые, в свою очередь, могут оказывать влияние на возбудителей болезни. А это уже может повлечь за собой изменение эпидемиологии и, следовательно, изменение эпидемиологических и профилактических мероприятий, проводимых в масштабе всей системы здравоохранения.
29
Патоморфоз делят на две большие группы — истинный и ложный. В свою очередь, истинный патоморфоз делится на общий патоморфоз, который заключается в изменении общей панорамы болезней, и частный патоморфоз, который отражает изменение определенной нозологической формы, т.е. конкретной болезни. Общий патоморфоз
связан с естественными изменениями той окружающей среды, в которой живет человечество, с эволюцией внешнего мира, а следовательно,
втом числе и с изменениями возбудителей болезней, с изменением характера их взаимодействия с человеком и животными, с появлением новых возбудителей, новых факторов, оказывающих влияние на человека, например появление радиации, накопление в атмосфере множества химических факторов и т.п. В связи с этим меняется частота того или иного заболевания, меняется возраст больных, характерный для этих и других болезней, меняется общая панорама болезней. Так, например, в ХIХ в. общая эпидемиологическая картина
вмире характеризовалась бактериальными инфекциями, в ХХ в. — сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, а ХХI в. — обещает быть веком вирусных инфекций. Однако следует подчеркнуть, что естественный общий патоморфоз происходит в течение веков, т.е. в течение очень длительного времени, и поэтому не так заметен. Частный патоморфоз, в свою очередь, также может быть спонтанным или естественым, но может быть и индуцированным или
терапевтическим. Частный спонтанный патоморфоз, как говорит само название, является следствием изменения внешних причин развития болезни, которые далеко не всегда известны. Например, мы не знаем, когда и почему появляется холера, почему азиатская холера, которая на протяжении сотен лет опустошала земной шар, сменилась на холеру, вызываемую вибрионом Эль-тор и протекающую далеко не так катастрофически. Он может быть также следствием изменения конституции человека, т.е. внутренних причин. По существу, спонтанный частный патоморфоз отражает те же закономерности, что и общий патоморфоз, но касается конкретной болезни, конкретной нозологической формы.
Вповседневной жизни гораздо большее значение имеет частный индуцированный, или терапевтический, патоморфоз, т.е искусственно вызванное с помощью различных мероприятий или определенной лекарственной терапии изменение конкретной болезни. Так, многолетняя противотуберкулезная вакцинация детей сразу после рождения привела к смещению инфицированности туберкулезом с 4—5 лет к возрасту 13—14 лет, т.е. к тому периоду, когда почти закончилось формирование иммунной системы, в результате чего туберкулез
30
потерял свое фатальное значение. Кроме того, исчезли такие формы болезни, как острейший туберкулезный сепсис и туберкулезный менингит. Широкий арсенал специфических лекарств резко уменьшил смертность от острых форм болезни, заметно увеличилась длительность жизни больных, но в картине туберкулеза стали преобладать его хронические формы. Снизилось количество осложнений
ввиде массивных легочных кровотечений, но стали преобладать цирротические формы туберкулеза с развитием легочно-сердечной недостаточности и осложнениями в виде амилоидоза. Под влиянием профилактических мероприятий изменились эпидемиология и клиника многих детских инфекций, например скарлатины, первый период которой стал протекать в виде умеренно выраженной катаральной ангины, без “пылающего зева”, без тяжелых осложнений
ввиде номы и др. Однако увеличилось число больных вторым периодом скарлатины, характеризующимся поражением почек. Значительно легче, без развития крупа, стала протекать дифтерия, причем значительно чаще ею стали страдать взрослые люди. Специальная терапия антибиотиками крупозной пневмонии привела к тому, что это заболевание стало протекать в виде абортивной формы, останавливаясь на стадии прилива, иногда на стадии красного опеченения и тем самым утратило свое трагическое значение. Таким образом, искусственный патоморфоз является отражением успехов профилактической и клинической медицины.
Однако опыт нашей страны, перенесшей снижение уровня жизни населения, развал фармацевтической промышленности, резкое снижение возможностей здравоохранения, в том числе санитарно-эпиде- миологической службы, прекращение профилактических прививок детей и другие трудности, связанные с переходом от одного общест- венно-политического строя к другому, показал, что индуцированный патоморфоз не закрепляется в течение даже длительного времени и, если его постоянно не поддерживать, то он исчезает. Примером тому может быть ситуация с тем же туберкулезом. Развал системы противотуберкулезной службы страны, практически во всех ее звеньях, обернулся возвратом к эпидемиологии и клинике туберкулеза, характерным для начала ХХ в., и вылился в эпидемию этого заболевания, уровень которой в России вызвал беспокойство других стран и потребовал помощи со стороны международного здравоохранения.
Выделяют еще ложный патоморфоз — кажущееся изменение болезни. Так, например, давно известно такое инфекционное заболевание детей раннего возраста, как краснуха. Известно и другое
31