Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

Склеротические процессы в раннюю стадию ФА сопровождаются усиленной секрецией цитокинов различными клетками, но прежде всего альвеолярными макрофагами: факторов роста (ТФРβ , о-ФРФ, фибронектина и др.), онкопротеинов, стимулирующих пролиферацию фибробластов и склероз. Одновременно усиливается синтез фибробластами и отложение коллагенов III, IV и V типов.

ИФА отличается от других ИБЛ большей выраженностью повреждения и склероза интерстиция респираторных отделов легких. При этом обнаруживаются распространенные, мозаично расположенные фокусы поражения, имеющие морфологию классической интерстициальной пневмонии, “неспецифической” интерстициальной пневмонии, реже — десквамативной пневмонии и облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией. Воспалительный инфильтрат представлен в основном лимфо-гистиоцитарными элементами, нередко с примесью нейтрофилов, которые в большей степени локализуются не в интерстиции, а в просвете альвеол. При электронной микроскопии обращает на себя внимание выраженность повреждения эпителиальной выстилки при относительной сохранности альвеолярных капилляров, а также наличие большого количества особого фенотипического варианта альвеолярных макрофагов моноцитоидного типа с наличием первичных и отсутствием вторичных лизосом, а также с развитым шероховатым эндоплазматическим ретикуломом и большим количеством полирибосом. Это может свидетельствовать об отсуствии в них фагоцитарной активности и, напротив, усиленном белковом синтезе. Последнее предположение подкрепляется данными иммуноморфологии об увеличении содержания в таких макрофагах белковых факторов, стимулирующих пролиферацию клеток — фибронектина, онкопротеинов c-fos и c-sis.

Особого интереса заслуживает тот факт, что в стадию начальных изменений при ИФА альвеолярные макрофаги интенсивно генерируют активные формы кислорода, а также фактор некроза опухолей альфа. Поступая в легочную ткань, эти факторы могут оказывать сами по себе повреждающее действие, в первую очередь, на альвеолярный и бронхиолярный эпителий.

Поздняя стадия ФА характеризуется типичными макроскопическими изменениями в виде уплотнения легочной ткани, которая при этом приобретает резиновую плотность, понижения воздушности и эластичности с формированием ячеистых структур, напоминающих пчелиные соты — “сотовое легкое”.

307

При микроскопическом исследовании выявляется выраженный склероз интерстиция респираторных отделов легких и кистозная перестройка легочной ткани с плоскоклеточной метаплазией, дисплазией эпителия и формированием в отдельных случаях очагов аденоматоза. Использование иммуногистохимического и электронномикроскопического методов позволяют выявить тяжелую патологию, развивающуюся в области аэрогематического барьера, которая и проявляется в клинике в виде прогрессирующей дыхательной недостаточности. Аэрогематический барьер блокируется и перестает функционировать как за счет выраженного фиброза интерстиция альвеолярных перегородок, так и за счет дисрегенераторных изменений в эпителиальной выстилке.

Легочный интерстиций расширяется при утолщении и редупликации эпителиальных и эндотелиальных базальных мембран, в нем происходит накопление всех типов коллагенов при резко увеличенном удельном весе труднодеградируемых коллагенов IV и V типов. В зону аэрогематического барьера внедряется большое количество коллагеновых волокон, активированных фибробластов, фиброцитов, клеток воспалительного инфильтрата, среди которых в эту стадию, особенно при предшествующем лечении кортикостероидами, преобладают лимфоидные элементы и гистиоциты. Фибробласты легочного интерстиция с признаками высокой синтетической активности выявляются не только в зоне аэрогематического барьера, между утолщенными базальными мембранами (“интерпозиция”), но и в просветах альвеол и капилляров, что ведет к запустеванию микрососудов, развитию блока аэрогематического барьера и гипертензии в малом круге кровобращения. У больных ИФА и саркоидозом легких, по данным некоторых авторов, появляются особые клоны быстро пролиферирующих фибробластов. Организация же экссудата и белковой жидкости в просвете альвеол с последующей эпителизацией приводит к формированию телец Массона и карнификации.

Легочный эпителий на поздних стадиях ФА подвергается перестройке. Альвеолоциты I типа на больших участках замещаются альвеолоцитами II типа с незрелыми осмиофильными мультиламеллярными тельцами, нередко с признаками незрелости и клеточного атипизма.В связи с нарушенной продукцией сурфактанта и облитерацией бронхиол развиваются очаги ателектаза легочной ткани.

Дисрегенераторные изменения легочного эпителия при ФА могут стать предопухолевыми процессами и приводить к раку легкого, который развивается примерно у 12,5% больных идиопатическим ФА. Опухоли, как правило, имеют строение бронхиоло-альве-

308

олярного рака, что может быть объяснено локализацией предопухолевых изменений при ФА в респираторных отделах легких и развитием злокачественной трансформации клеток Клара и пневмоцитов II типа.

Обобщая данные литературы и собственных исследований, можно выдвинуть гипотетическую схему морфогенеза ФА (схема 25.3), где ведущее значение играют клеточные кооперации, в центре которых стоят альвеолярные макрофаги, Т-лимфоциты, различные типы фибробластов, в ряде случаев нейтрофилы и эозинофилы.

Альвеолярный макрофаг выполняет важнейшую роль в развитии повреждения альвеолярной перегородки посредством генерации активных форм кислорода, протеаз, фактора некроза опухолей альфа, а также в прогрессировании склеротических изменений путем секреции факторов роста и онкобелков. Интерстициальный фибробласт является основной эффекторной клеткой в развитии склероза при ФА различной этиологии. Интерстициальный склероз приводит к нарушениям регенерации эпителия в респираторных отделах легкого и может способствовать развитию рака легкого.

Рак легких. В легком развиваются разнообразные опухоли. Однако 90—95% всех опухолей составляет рак легкого, около 5% — карциноиды и 2—5% — опухоли мезенхимального происхождения. Рак легкого в литературе именуется также бронхогенной карциномой, или бронхогенным раком, что подчеркивает наиболее распространенное мнение о гистогенезе данной опухоли из эпителия бронхов и бронхиол.

Бронхогенная карцинома считается убийцей № 1 в индустриально развитых странах по двум причинам. Во-первых, она является самой распространенной злокачественной опухолью, и на ее долю приходится примерно 30% смертей от всех видов злокачественных новообразований среди мужского населения. Хотя среди женщин уровни заболеваемости и смертности от рака легкого значительно ниже, однако за последние 20 лет отмечается их значительной рост. Поэтому в настоящее время показатели смертности от рака легкого опережают таковые при раке молочной железы среди женского населения.

Во-вторых, бронхогенная карцинома относится к наиболее фатальным злокачественным опухолям человека, так как в подавляющем большинстве случаев (75%) диагностируется на поздних стадиях, когда хирургическое лечение уже не проводится. Но даже после полномасштабной комплексной современной терапии показатели выживаемости пациентов с диагнозом бронхогенной карциномы чрезвычайно низкие.

309

Сокращения: ФР — фактор роста, ИК — иммунные комплексы, ПЯЛ — полиморфноядерные лейкоциты, МФ -макрофаги, Фб — фибробласты, В-Кл — В клетки, Т-Кл — Т клетки, Аг — антиген

Этиология рака легкого в 98% случаев связана с воздействием экзогенных канцерогенных агентов (курение, профессиональные вредности, радиация) и только в единичных случаях с генетическими факторами.

Дискутируется вопрос о возможной взаимосвязи пневмосклероза с развитием рака легкого. Это предположение впервые было высказано C.Friedrich в 1939 г., описавшим развитие рака легкого на фоне туберкулезного пневмосклероза. Получены убедительные доказательства о существовании возможной причинно-следственной связи между этими патологическими процессами, что особенно четко прослеживается при периферическом раке легкого.

Динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение за больными показывает, что периферический рак может развиваться на фоне предшествующего пневмосклероза различной природы — как очагового, так и диффузного в исходе ИБЛ. При этом временной интервал между развитием пневмосклероза и возникновением рака может быть различным. Однако судя по разнице между средним возрастом обследованных пациентов больных периферическим раком легкого, развившегося на фоне туберкулеза, и возрастом больных туберкулезом и другими формами пневмосклероза, он составляет примерно 11—15 лет.

О взаимосвязи периферического рака легкого с пневмосклерозом свидетельствуют данные о частоте обнаружения рубцов в периферическом раке, а также развитие рака легкого на фоне пневмосклероза туберкулезной этиологии и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.

Состав коллагенов в метатуберкулезных очагах у больных туберкулезом легких и в рубцах на территории плоскоклеточного рака легкого идентичен и характеризуется преобладанием коллагенов III, IV и V типов. Как известно из исследований по эмбриогенезу легкого, коллаген III типа является доминирующим типом коллагена эмбрионального легкого и, вероятно, наиболее благоприятным стромальным компонентом для роста и формирования легочной ткани. Коллагены же IV и V типов относятся к группе труднодеградируемых белков и могут расщепляться только коллагеназой IV типа, не обнаруживаемой в легочной ткани и в клетках воспалительного инфильтрата. Описана продукция данного фермента клетками трансформированного бронхиального эпителия. Полученные данные показывают, что при туберкулезе в легочной ткани, с одной стороны, формируются рубцовые изменения, вероятно, не подвергающиеся обратному развитию, а с другой, они являются удобной подложкой для пролиферирующих

311