При микроскопическом исследовании отмечается расширение
иуплощение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с лизисом и фрагментацией эластики, гипертрофия и гиперэластоз замыкательных пластинок, редукция альвеолярно-капиллярного кровотока с развитием его блока и склероз. Нарушения микроциркуляции в малом кругу кровообращения являются причиной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и развития легочного сердца.
Осложнением хронической обструктивной эмфиземы легкого является прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, быстро приводящая больного к смерти при отсутствии оксигенотерапии
идр. современных методов лечения.
Бронхиальная астма. Бронхиальная астма — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание, характеризующееся повышенной возбудимостью трахеобронхиального дерева в ответ на различные стимулы и приводящее к пароксизмальной констрикции воздухопроводящих путей (см. лекцию по иммунопатологии). Выделяют два основных вида заболевания: 1) экзогенную, атопическую (аллергическая, реагин-обусловленная) бронхиальную астму; 2) эндогенную нереагиновую (идиопатическая) или индуцированную различными факторами бронхиальную астму.
Этиология экзогенной, атопической бронхиальной астмы связана с аллергенами окружающей среды, такими как пылевые частицы, пыльца растений, пищевые факторы и др. Нередко имеется семейная предрасположенность.
Патогенез обусловлен иммуноглобулином Е — реакцией гиперчувствительности первого типа. Ранние изменения в бронхиальном дереве инициируются связыванием антигена тучными клетками, покрытыми IgЕ, что приводит к высвобождению из них первичных медиаторов (лейкотриенов и др.), а затем и вторичных медиаторов (цитокинов, нейропептидов и др.). Данные медиаторы, выбрасываемые в острую фазу, индуцируют бронхоспазм, отек слизистой оболчки, секрецию слизи и инфильтрацию лейкоцитами.
Поздние изменения инициируются лейкоцитами инфильтрата (эозинофилами, нейтрофилами, моноцитами). Морфологически при этом наблюдаются бронхоспазм, отек, лейкоцитарная инфильтрация и слущивание бронхиального эпителия.
Нереагиновая бронхиальная астма может вызываться самыми разными факторами и прежде всего инфекционными и химическими агентами, лекарствами. Семейный анамнез отсутствует в большинстве случаев. Редко в патогенезе принимает участие IgE — опосредованная гиперчувствительность. Причина гиперреактивности бронхов остается неизвестной.
302
Интерстициальные болезни легких. Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся преобладанием диффузного и обычно хронического поражения легочного интерстиция респираторных отделов легких, прежде всего альвеол и бронхиол.
История изучение ИБЛ связана с именами американских врачей Хаммана и Рича, впервые описавших в 1935, а затем в 1944 г. в Бюллетене госпиталя Джонса Гопкинса особый вариант тяжелого, быстропрогрессирующего поражения легких с интерстициальным фиброзом и тяжелой дыхательной недостаточностью, который они наблюдали у 6 больных и назвали острым диффузным интерстициальным фиброзом.
В последние годы достигнут определенный успех в изучении ИБЛ, однако вопросы этиологии, патогенеза и классификации многих из них остаются дискуссионными.
Сложность проблемы фиброзирующего альвеолита (ФА) связана с отсутствием четкого определения данного понятия и употреблением множества синонимов для его обозначения: склерозирующий альвеолит, идиопатический ФА (ИФА), диффузный интерстициальный фиброз, интерстициальный пневмонит, болезнь Хаммена—Рича (острый и первичный варианты), синдром Скеддинга, болезнь Ослера—Шарко, фиброзная дисплазия легких. Ситуация усугубляется еще и тем, что часто перечисленными терминами одновременно называют патологический процесс, синдром и заболевание — ИФА.
На самом деле термином “фиброзирующий альвеолит” следует обозначать патологический процесс, характеризующийся диффузным или очаговым, острым или хроническим негнойным воспалением с исходом в фиброз, развивающегося на территории интерстиция респираторных отделов легких: альвеол, альвеолярных ходов
иреспираторных бронхиол. ФА является характерным морфологическим проявлением большинства ИБЛ и, в первую очередь, таких как ИФА, вторичных ФА при ревматических заболеваниях, аллергических экзогенных альвеолитов и пневмокониозов. ФА формируется не только при ИБЛ с диффузным поражением интерстиция, но
ипри гранулематозном воспалении. В последней группе заболеваний ФА обнаруживается в предгранулематозную стадию (пневмокониозы, саркоидоз), а также в легочной ткани, прилежащей к гранулеме.
Стереотипным для всех ИБЛ является развитие в начале заболевания альвеолита и интерстициального фиброза в финале. Крайним выражением интерстициального фиброза является формирование сотового легкого, характеризующегося сочетанием интерстициального
303
фиброза и кистозной трансформацией терминальных и респираторных бронхиол, что сопровождается блоком аэро-гематического барьера, развитием вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного сердца.
Клинические особенности ИБЛ связаны с рестриктивным характером изменений, резким прогрессирующим снижением жизненной емкости легких, диффузионной способности кислорода, развитием таких симтомов, как одышка, тахипноэ, цианоз.
ФА могут вызываться разными причинами: вирусами, бактериями, грибами, органическими и неорганическими пылями, радионуклидами, гипероксией в условиях гипербарической оксигенации, токсическими факторами, лекарственными препаратами и др. Однако у большинства ИБЛ этиология остается невыясненной, среди них ИФА и синдром Гудпасчера, развитие которых может быть связано и с вирусной инфекцией, например НСv.
Среди лекарственных препаратов наибольшую опасность представляют цитостатики (блеомицин, бусульфан, кармустин, циклофосфамид, метотрексат, прокарбозид, митомицин) и некоторые другие препараты (амидарон, амитриптилин, нитрофурантоин).
Классификация ИБЛ. Существует несколько принципов классификации ИБЛ, основными из которых являются этиология и характер продуктивного воспаления в легких. По этиологии ИБЛ подразделяются на заболевания с установленной и неустановленной этиологией.
Среди основных ИБЛ с установленной этиологией следует назвать: пневмокониозы, вызванные органическими и неорганическими пылями, острые межуточные пневмонии [вирусные, грибковые, пневмоцистная, экзогенный аллергический альвеолит (лекарственный) и др.].
Подавляющее большинство ИБЛ относятся к болезням с неустановленной этиологией, важнейшими из которых являются: идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хамана—Рича), вторичный фиброзирующий альвеолит при ревматических болезнях, вторичный фиброзирующий альвеолит при HBv инфекции, легочные васкулиты, саркоидоз, фиброзирующий альвеолит при синдроме Гудпасчера и др. легочно-почечных синдромах, идиопатический гемосидероз легких, эозинофильная пневмония, гистиоцитоз Х, альвеолярный протеиноз, десквамативная интерстициальная пневмония и др.
Пато- и морфогенез ИБЛ различен в зависимости от характера инициального воспаления на территории респираторных отделов легкого. Оно может быть иммунным, как это бывает, например, при идиопатиче-
304
ском фиброзирующем альвеолите или саркоидозе, или неиммунным — при большинстве пневмокониозов. Однако вне зависимости от природы воспалительной реакции и вида этиологического фактора происходит повреждение альвеолярной перегородки. Морфогенез инициального повреждения может быть связан с попаданием этиологического фактора
своздухом и первостепенным повреждением альвеолоцитов 1-го порядка, в других случаях — с кровью, тогда речь может идти об иммунных комплексах. Возможно также сочетание описанных путей попадания в легкие повреждающего агента.
Важная роль в морфогенезе альвеолита отводится альвеолярным макрофагам и полиморфноядерным лейкоцитам, появляющимся первыми в альвеолах и призванным оказывать защитное действие. Однако в активированном состоянии эти клетки генерируют большие количества активных форм кислорода, протеаз, а также цитокинов, вызывающих повреждение и склероз легочной паренхимы.
Имеются как стереотипные морфологические признаки, повторяющиеся при разных заболеваниях, так и нозологические особенности, различающие их между собой. К стереотипным изменениям относится развитие фиброзирующего альвеолита и интерстициального фиброза
сформированием сотового легкого, развивающиеся в поздние стадии заболеваний. Нозологические же особенности проявляются преимущественно на ранних стадиях ИБЛ. Клеточный состав лаважной жидкости варьирует в зависимости от типа альвеолита и нозологии: при идиопатическом фиброзирующем альвеолите (ИФА) чаще, чем при других ИБЛ, встречается нейтрофильный и нейтрофильно-лимфоци- тарный, при саркоидозе — лимфоцитарный, при экзогенных аллергических альвеолитах — лимфоцитарный и смешанный с примесью эозинофилов состав. Нозологические особенности характеризуются выраженностью альвеолита и склероза, клеточным составом воспалительного инфильтрата, а также локализацией изменений.
ФА у больных пневмокониозами может отличаться гранулематозным характером воспаления, большим количеством кониофагов, а также выраженным повреждением альвеолярной выстилки и альвеолярных макрофагов с появлением при ряде нозологий (повреждение тяжелыми металлами и радиационная патология) многоядерных клеток.
Вслучаях пневмокониозов и аллергического экзогенного ФА нередко обнаруживаются гранулемы. Выраженность же воспалительного инфильтрата обычно коррелирует с признаками обострения процесса, может опережать клинические симптомы и выявляться на фоне относительного клинического благополучия.
305
Своеобразие ранних изменений при воздействии цитотоксических агентов и радиации заключается в появлении атипизма регенерирующего альвеолярного эпителия с развитием плоскоклеточной метаплазии и дисплазии, а также ранним интерстициальным фиброзом с липофибробластами.
ФА при ревматических болезнях в раннюю стадию отличается преобладанием повреждений на территории сосудистого русла,
впервую очередь эндотелия сосудов, и развитием васкулитов. В то же время при системной склеродермии изменения в легких очень схожи с изменениями при ИФА.
Саркоидоз легких характеризуется минимально выраженным ФА со слабой лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией и характерными гранулемами, которые в ряде случаев могут отсутствовать (догранулематозная стадия заболевания). Альвеолярные макрофаги содержат как первичные, так и вторичные лизосомы, генерируют большие количества активных форм кислорода, но меньше, чем при ИФА, и значительные количества фактора некроза опухолей альфа.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) не является единой нозологией. Как полагают, в настоящее время ИФА представляет группу заболеваний, включающую следующие единицы: классическую интерстициальную пневмонию, “неспецифическую” интерстициальную пневмонию, десквамативную пневмонию, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией и гигантоклеточную интерстициальную пневмонию.
Ранняя стадия ИФА выявлена у больных с длительностью заболевания до 1 года. В лаважной жидкости отмечается выраженный цитоз. Макроскопические изменения легких в начальную стадию ФА описываются, как правило, на основании данных открытых и торакоскопических биопсий. Легкие могут быть изменены незначительно, неравномерно воздушными, полнокровными, с увеличенной плотностью.
Микроскопические проявления начальных изменений при ФА укладываются в картину экссудативного и экссудативно-продуктив- ного воспаления. В альвеолярных перегородках — явления отека, воспалительная инфильтрация и начальные проявления склероза. Нарушение проницаемости сосудов приводит к скоплению экссудата
впросветах альвеол, протеинозу, десквамации эпителия, выпадению фибрина вплоть до образования гиалиновых мембран. Нередко обнаруживаются деструктивные, продуктивные и деструктивнопродуктивные капилляриты.
306