Анальные поражения при болезни Крона включают различные свищи, трещины и язвы. Язвы иногда распространяются на соседние органы, захватывая кожу мошонки, вульвы, паховых складок. Лимфатические узлы вовлекаются в процесс в случаях поражения терминального отдела подвздошной кишки и червеобразного отростка. При этом в илеоцекальной области отмечают крупные мягкоэластичные узлы, на разрезе розовато-белые. При толстокишечной форме заболевания лимфатические узлы не увеличены.
Микроскопические изменения разнообразны. Наиболее характерный микроскопический признак — неспецифический гранулематоз. Во всех слоях стенки кишки развивается продуктивное воспаление с формированием гранулем, состоящих преимущественно из эпителиоидных клеток, иногда с примесью гигантских клеток типа Лангханса. Гранулемы не содержат очагов казеозного некроза, в них никогда не выявляются туберкулезные микобактерии. Больше всего они напоминают гранулемы при саркоидозе, но, в отличие от последних, они меньше по размерам, не имеют четких границ, а гигантские клетки содержат меньшее количество ядер. Их называют саркоидоподобными гранулемами. Помимо кишки гранулемы находят в лимфатических узлах, в краях колостом, в биоптатах кожи, иссеченных из язв анальной области. Однако гранулемы выявляются не всегда — не более 50% случаев. Гранулемы чаще бывают единичными, поэтому для их обнаружения требуется большое количество кусочков и приготовление серийных срезов.
Не менее типична для болезни Крона диффузная воспалительная инфильтрация стенки кишки. Воспаление начинается в подслизистой основе, по соединительнотканным прослойкам распространяется на мышечную оболочку и субсерозный слой, затем по периваскулярным пространствам переходит на клетчатку брыжейки. Слизистая оболочка вовлекается в процесс в меньшей степени, что отличает болезнь Крона от неспецифического язвенного колита. В инфильтрате преобладают лимфоциты, значительная часть которых принадлежит к популяции Т-клетки, в меньшем количестве — плазмоциты и полиморфноядерные лейкоциты. Характерной особенностью является образование мелких скоплений из лимфоцитов, напоминающих лимфоидные фолликулы без центров размножения, а также типичных лимфоидных фолликулов со светлыми центрами.
Описанные выше язвы-трещины при гистологическом исследовании обычно оказываются узкими, глубокими, проникающими в мышечную оболочку, субсерозный слой, а иногда в подлежащую клетчатку. Считают, что эти язвы при отсутствии саркоидоподобных
68
гранулем являются главным диагностическим признаком болезни Крона.
С поверхности язвы покрыты тонким слоем фибрина, под которым располагаются некротические массы, инфильтрированные нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами и эозинофилами, и грануляционная ткань. Регенераторные изменения эпителия в краях язв выражены слабо. Артерии и вены в стенке кишки с умеренной гиперемией. ”Шланговое” утолщение стенки кишки, как показало гистологическое исследование, обусловлено отеком подслизистого слоя и гипертрофией мышечной оболочки.
Внекишечные проявления болезни Крона относятся к поражениям суставов (полиартрит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит, барабанные палочки), кожи (узловатая эритема), полости рта (афты, язвы, трещины) и глаз (склерит и эписклерит, иридоциклит).
Осложнения болезни Крона, как и при язвенном колите, делятся на кишечные и внекишечные. В период обострения заболевания возможна перфорация язв, что требует экстренного оперативного вмешательства. Внутренние свищи, а также перфорации могут в ряде случаев стать причиной образования абсцессов (межкишечных, ретроперитонеальных абсцессов в печени, псоас-абсцессов). Редко (2—6,4%) в случаях фульминантного течения возникает токсический мегаколон.
Но большинство кишечных осложнений болезни Крона развивается постепенно и протекает длительно. В первую очередь, это свищи: внутренние (кишечно-кишечные и кишечно-пузырные), наружные (кишечно-кожные) и перианальные (ректовагинальные, свищи заднего прохода). У 30—50% пациентов с болезнью Крона обнаруживаются стриктуры и стенозы кишечника, у 20—60% — перианальные осложнения, из которых наиболее частыми являются трещины. У 1/3 больных они оказываются первым клиническим проявлением болезни. Иногда при болезни Крона развивается колоректальный рак. Цифры сравнительно невелики — 0,4—0,8%, т.е. существенно реже, чем при язвенном колите.
Внекишечные осложнения болезни Крона характеризуются поражением многих органов и систем. Но наиболее часто при болезни Крона, как и при неспецифическом язвенном колите, поражается гепатобилиарная система — возможно развитие первичного склерозирующего холангита (13,4%), который со временем трансформируется в билиарный цирроз печени. У больных с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом в 12 раз чаще, чем в общей популяции, возникает первичный билиарный цирроз печени.
69
Аппендицит. Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Осложнения острой формы аппендицита занимают лидирующее положение в хирургической практике при состояниях, объединенных в понятие ”острый живот”. По течению различают острый и хронический аппендицит.
Острый аппендицит. Причину его чаще всего связывают с непроходимостью, обусловленной обтурацией отростка фекалитом (каловыми массами и конкрементами), реже — глистами, опухолью или желчным камнем. Секреция слизи, продолжающаяся в закупоренном отростке, приводит к нарастанию давления содержимого. Это вызывает сдавление вен, дренирующих отросток, последующую ишемию и некроз. В этих условиях происходит размножение местной микробной флоры, еще более нарастающий отек и расстройства кровообращения. Однако в ряде случаев обтурация отростка не выявляется.
Выделяют 4 морфологические формы острого аппендицита: простой, поверхностный, флегмонозный и гангренозный.
П р о с т о й а п п е н д и ц и т обычно документируется только гистологически: выраженное полнокровие сосудов, стаз в капиллярах и венулах, отек и диапедезные кровоизлияния. В сосудах краевое стояние лейкоцитов, местами — лейкопедез эпителия.
П о в е р х н о с т н ы й а п п е н д и ц и т является результатом прогрессирования простого — дисциркуляторные изменения нарастают, отросток макроскопически выглядит набухшим, а серозная оболочка его — тусклой, гиперемированной, зернистого вида. В слизистой оболочке дистального отдела появляются фокусы гнойного воспаления конусовидной формы, иногда с поверхностными очагами некроза.
Ф л е г м о н о з н ы й а п п е н д и ц и т характеризуется ярко выраженной картиной — отросток увеличен, иногда значительно; серозная оболочка тусклая, покрыта фибринозным налетом, под ней — точечные кровоизлияния. На разрезе просвет заполнен гноевидным содержимым, стенка утолщена, диффузно пропитана гноем. Иногда в толще стенки видны мелкие абсцессы (апостематозный, т.е. гнойничковый, аппендицит). Слизистая оболочка нередко изъязвлена (флегмонозно-язвенный аппендицит). При гистологическом исследовании отмечается диффузная нейтрофильная инфильтрация всех слоев стенки отростка, полнокровие сосудов всех калибров, кровоизлияния.
Га н г р е н о з н ы й а п п е н д и ц и т является прямым продолжением флегмонозного, когда присоединяется гнилостная флора,
70
а воспаление с отростка переходит на его брыжеечку (мезентериолит) и ее сосуды, прежде всего — артерии. В этих условиях неизбежно возникает тромбоз аппендикулярной артерии. Макроскопически аппендикс еще более увеличен в размерах, серозная оболочка его тусклая, с багровыми и синюшными пятнами, покрыта зеленоватосерыми наложениями. Просвет заполнен гноем или распадающимися грязно-серыми массами. Под микроскопом видны диффузная инфильтрация стенки лейкоцитами их осколками, обширные кровоизлияния, почти тотальный некроз слизистой оболочки. В некротическом детрите — колонии микробов.
Раньше описанную выше форму называли вторичным гангренозным аппендицитом. Первичным гангренозным аппендицитом предлагалось называть то воспаление, которое развивается после первоначально тромбоза или эмболии аппендикулярной артерии. Однако это неверно, ибо в этом случае речь идет об ишемической болезни кишечника, которая выливается в гангрену отростка и никакого отношения к аппендициту не имеет.
Острый аппендицит дает ряд осложнений, которые обычно развиваются при деструктивных вариантах — флегмонозном, флегмо- нозно-язвенном и гангренозном аппендиците. Наиболее частым осложнением является перфорация стенки отростка с развитием
впоследующем разлитого или ограниченного перитонита. Гнойное расплавление стенки отростка может привести к самоампутации его или к скоплению большого количества гнойного экссудата в просвете его (эмпиема). Переход воспаления на брыжеечку отростка (мезентериолит) неизбежно влечет поражение артерий и вен: в них развивается воспаление и тромбоз. Тромбоз артерии завершается описанным выше гангренозным аппендицитом, а воспаление с аппендикулярной вены переходит на воротную (пилефлебит). Иногда при этом развивается тромбобактериальная эмболия, что приводит к пилефлебитическим абсцессам печени.
Хронический аппендицит. Часто у больных наблюдаются повторные приступы вяло текущего острого аппендицита, что завершается разрастанием в стенке отростка грануляционной и фиброзной ткани, атрофическими изменениями эпителия и мышечных волокон, сужением или облитерацией просвета отростка. Подобные изменения наблюдаются при хроническом аппендиците. Однако истинный хронический аппендицит встречается крайне редко. Иногда при рубцовой облитерации просвета отростка в проксимальной части
впросвете отростка скапливается серозная жидкость (водянка отростка) или секрет эпителия желез (мукоцеле).
71
Рак толстой кишки. Конец ХХ в. ознаменовался значительным изменением структуры онкологической заболеваемости. В России рак толстой кишки (колоректальный рак) вышел на третье место. Заболеваемость злокачественными новообразованиями слепой и ободочной кишки среди мужчин составляет 11,6, среди женщин — 9,2 на 100 тыс. взрослого населения, раком прямой кишки — 11,0 и 7,1 соответственно. Колоректальный рак является второй лидирующей причиной смертности от рака в США и в Западной Европе. Столь высокие показатели заболеваемости и смертности объясняются тем, что пациенты поздно обращаются к врачу. Между тем, биология колоректального рака представляет уникальную возможность не только ранней диагностики, но и первичной профилактики.
Рост колоректального рака определенным образом связан с характером питания. В качестве опасной признана пища, принимаемая
втечение долгого времени и содержащая мало волокон растительного происхождения и микроэлементов, а также большие количества очищенных углеводов и животных жиров. Сниженное содержание волокон в рационе сопровождается уменьшением калообразования, замедлением прохождения каловых масс и изменением бактериальной флоры в толстой кишке. В небольшом объеме фекалий в довольно высокой концентрации накапливаются потенциально токсичные побочные продукты бактериального расщепления углеводов. При медленном движении кала эти продукты продолжительно контактируют со слизистой оболочкой кишки. Высокое содержание
впище животных жиров увеличивает синтез холестерина и желчных кислот в печени, которые, в свою очередь, могут быть превращены кишечными бактериями в потенциальные канцерогены. Рафинированные пищевые продукты практически не содержат необходимых витаминов (А, С и Е).
Предраковые состояния (заболевания) разнообразны. В большинстве случаев (75%) колоректальный рак развивается из полипов, что дает возможность предотвращения рака в случае обнаружения и удаления полипов.
По л и п ы в к и ш е ч н и к е встречаются часто, морфология их разнообразна. Как правило, они растут экзофитно и располагаются на тонкой или толстой мышечно-фиброзной ножке. Размеры их колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Количество также разнообразно — одиночные, множественные. Множественными называют полипы, если их количество не более 100, если же полипов оказывается несколько сотен и даже тысяч, принято говорить о полипозе. Основу полипа составляет опухоль,
72