Материал: Методичка по ЭКГ

распространяется через предсердия к желудочкам обычным путѐм, а в желудочках часть их миокарда возбуждается преждевременно в связи с наличием дополнительного проводящего пути. Интервал P-Q при этом нормальный, а комплекс QRS уширен из-за -волны.

Пучок Брешенмаше, связывающий правое предсердие с общим стволом пучка Гиса., т. е. в обход АВ-узла, приводит к тому, что желудочки начнут возбуждаться раньше, и на ЭКГ это отразится в укорочении интервала P-Q. QRS имеет нормальный вид, т. к. пришедший к стволу Гиса ранний импульс распространяется на желудочки обычным путем по системе Гиса.

Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (синдром WPW):

Синдром WPW — это комплекс ЭКГ-изменении, обусловленных наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам (пучков Кента).

Механизмы:

Почти сразу после деполяризации предсердий электрический импульс проводится по аномальному пучку Кента и вызывает активацию части миокарда одного из желудочков. Остальные участки желудочков возбуждаются за счет импульса, распространяющегося по обычному пути (по АВузлу, пучку Гиса и его ветвям).

Причина:

Синдром WPW является врожденной аномалией, но клинически может проявиться в любом возрасте, спонтанно или после какого-либо заболевания. Нередко при синдроме WPW развивается пароксизмальная суправентрикулярная тахиаритмия.

ЭКГ-признаки:

1)интервал P—Q(R) меньше 0,12 с;

2)в составе комплекса QRS имеется дополнительная волна возбуждения — -волна;

3)увеличение продолжительности и деформация комплекса QRS.

В зависимости от формы комплекса QRS на ЭКГ различают феномен WPW трех основных типов: А, В и АВ.

Тип А характеризуется положительной -волной в отведении V1. Зубец R в этом отведении высокий и широкий. В остальных грудных отведениях также преобладает зубец R. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Этот тип бывает при преждевременном возбуждении базальных отделов левого желудочка.

Синдром WPW тип А:

При типе В выявляется отрицательная -волна в отведении V1, где комплекс QRS имеет форму QS или qrS. В левых грудных отведениях выявляется преобладающий зубец R. Электрическая ось сердца отклонена влево. Нередко при этом типе отмечаются желудочковые комплексы типа QS в

81

отведениях II, III и aVF. Феномен WPW типа В характерен для преждевременного возбуждения правого желудочка.

Синдром WPW тип В:

Тип АВ сочетает в себе признаки типов А и В. В отведении V1 -волна направлена вверх (как при типе А), а электрическая ось сердца отклонена влево (как при типе В). Данный тип свойствен преждевременному возбуждению заднебазальных отделов правого желудочка. Реже встречаются другие типы феномена WPW.

Нарушение ритма при синдроме WPW:

Наличие дополнительных (аномальных) путей приводит к нарушению последовательности деполяризации желудочков. Однако, основное клиническое значение дополнительных путей проведения состоит в том, что они нередко включаются в петлю кругового движения волны возбуждения (re-entry) и способствуют, таким образом, возникновению наджелудочковых пароксизмальных тахикардий.

Примерно в 50% случаев при синдроме предвозбуждения желудочков возникают тахиаритмии. Тахиаритмии возникают обычно после наджелудочковой экстрасистолы. Чаще всего бывает ортодромная реципрокная, наджелудочковая тахикардия, при которой импульс проводится антеградно по АВ-узлу, а ретроградно - по пучку Кента.

При редко встречающейся антидромной наджелудочковой тахикардии импульс циркулирует в противоположном направлении: антеградно - по пучку Кента, ретроградно - по АВ узлу.

82

Схема циркуляции импульса при ортодромной наджелудочковой тахикардии:

Схема циркуляции импульса при антидромной наджелудочковой тахикардии:

83

Синдром укороченного интервала P-Q(R) (синдром CLC):

Синдром CLC (Клерка—Леви—Кристеско) обусловлен наличием дополнительного аномального пути проведения электрического импульса (пучка Джеймса) между предсердиями и пучком Гиса. Иногда этот синдром называют синдромом LGL (Лауна—Ганонга—Левине).

Механизмы:

Дополнительный пучок Джеймса как бы шунтирует АВ-узел, поэтому волна возбуждения, минуя последний, быстро, без нормальной физиологической задержки, распространяется по желудочкам и вызывает их ускоренную активацию.

Причины:

Синдром CLC является врожденной аномалией. У больных с этим синдромом имеется повышенная склонность к возникновению пароксизмальных тахиаритмий.

ЭКГ-признаки:

1) укорочение интервала P—Q(R), продолжительность которого не превышает 0,11с; 2) отсутствие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения - -волны;

3) наличие неизмененных (узких) и недеформированных комплекса QRS (за исключением случаев блокады ножек и ветвей пучка Гиса).

Синдром CLC:

84

Гипертрофии предсердий и желудочков:

Гипертрофия миокарда — это компенсаторная приспособительная реакция сердечной мышцы, выражающаяся увеличением массы миокарда того или иного отдела сердца.

ЭКГ-изменения, выявляемые при компенсаторной гипертрофии любого отдела сердца, обусловлены:

1)увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца;

2)замедлением проведения по нему электрического импульса;

3)ишемическими, дистрофическими, метаболическими и склеротическими изменениями в гипертрофированной сердечной мышце.

Гипертрофия левого предсердия:

Гипертрофия левого предсердия, возбуждение которого отражается на второй части зубца Р, приводит к увеличению амплитуды и ширины этой части. Так как правое предсердие возбуждается нормально, то удлинение времени возбуждения и вектора левого предсердия ведѐт к появлению второй вершины, и его очертание становится «двугорбым». Чаще всего гипертрофия левого предсердия наблюдается при митральных пороках сердца. Поэтому зубец P при гипертрофии левого предсердия называют P-mitrale.

Образование P-mitrale:

Схематическое изображение выраженной гипертрофией левого предсердия:

Причины:

Митральный стеноз, реже — митральная недостаточность аортальные пороки сердца с митрализацией, гипертоническое сердце и др.

ЭКГ-признаки:

1)Раздвоение и небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL,V5,V6 (P- mitrale),

2)увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 (реже V2) более 1,5 мм (признак Цукермана);

3)увеличение общей длительности зубца Р больше 0,10 с.

4)Индекс Макруза – более 1,6.

85