Материал: Нарушение ритма
В основе развития экстрасистолии лежит механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry), асинхронная реполяризация отдельных участков миокарда, эктопическая активность.
Различают наджелудочковую (суправентрикулярную) и желудочковую экстрасистолию. Суправентрикулярная экстрасистолия бывает предсердная и атриовентрикулярная. При анализе экстрасистолии необходимо оценивать интервал сцепления и компенсаторную паузу (рис. 3).
Интервал сцепления (ИС) – расстояние от предшествующего экстрасистоле цикла Р-QRS до экстрасистолы. При предсердной экстрасистолии ИС измеряется от начала зубца Р комплекса, предшествующего экстрасистоле, до начала зубца Р экстрасистолы. При атриовентрикулярной и желудочковой экстрасистолии ИС измеряется от начала комплекса QRS, предшествующего экстрасистоле, до начала QRS экстрасистолы. Если экстрасистолы имеют одинаковые ИС, то они исходят из одного эктопического очага и называются монотопными (мономорфными). Если ИС разные, то это политопные (полиморфные) экстрасистолы.
Компенсаторная пауза – расстояние от экстрасистолы до следующего за ней комплекса основного ритма. Она бывает неполной и полной, когда расстояние между нормальным комплексом QRS, предшествующим экстрасистоле, и первым нормальным комплексом QRS после экстрасистолы равно удвоенному интервалу RR (рис. 3).
Рисунок 3. Определение интервала сцепления и компенсаторной паузы при экстрасистолиях
11
4.1. НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Определение. Наджелудочковая экстрасистолия - это преждевременное воз-
буждение и сокращение сердца, обусловленное электрическим импульсом,
возникающим в предсердиях, AВ-узле. Соответственно различают предсерд-
ные и атриовентрикулярные экстрасистолы.
Этиопатогенетические факторы
1.Кардиальные (ИБС, пороки сердца с перегрузкой предсердий, миокардит,
кардиомиопатия, миокардиодистрофия) 2.Экстракардиальные:
-нейрогенные – гиперадренергические, вагусные;
-рефлекторные (при ЖКБ, хиатальной грыже и др.)
-дисэлектролитные (нарушение содержания калия, кальция, магния); -токсические – алкоголь, хронические очаги инфекции (тонзиллит); -лекарственные – ксантины, диуретики, антидепрессанты, пирацетам, гормо-
нальные контрацептивы, симпатомиметики
-дисгормональные - тиреотоксикоз, гиперэстрогенемия
Классификация
По этиологии:
-органические (при наличии признаков органического поражения сердца)
-функциональные
По частоте возникновения:
-частая – более 30 в 1 час (более 720 в сутки)
-редкая – менее 30 в 1 час
По месту возникновения: предсердная, узловая, монотопные (из одного экто-
пического очага), политопные (из разных эктопических очагов).
По регулярности возникновения: аллоритмия (бигеминия, тригеминия, квад-
ригеминия), одиночная, парная, групповая (три комплекса подряд).
Клинические признаки
-Ощущения перебоев, замирания в работе сердца, «падения с высоты», уси-
ление одышки.
12
Функциональная экстрасистолия часто исчезает при физической нагрузке.
-Объективно: преждевременные сокращения (без длительной паузы после них) – при пальпации пульса. При аускультации сердца во время экстраси-
столы выслушивается преждевременные ослабленные I и II тоны, а после них громкие I и II тоны.
Лабораторные методы диагностики применяются для выявления причины экстрасистолии. Для этого выполняются: клинический анализ крови, липид-
ный спектр, определение уровня гормонов щитовидной железы, при подо-
зрении на миокардит – СРБ, протеинограмма, фибриноген, тропонин Т или I,
КФК, определние антител к миокарду, кардиотропным вирусам Коксаки В,
цитомегаловирусу, группы герпеса, Эпштейна-Барр, стрептококку.
Инструментальные методы диагностики
ЭКГ – критерии (рис. 4, 5):
-Преждевременный комплекс QRS, которому предшествует зубец Р (при предсердных экстрасистолах), отсутствует или отрицательный зубец Р (при узловых или атриовентрикулярных экстрасистолах)
-Узкий комплекс QRS, менее 0,12 с
-Неполная компенсаторная пауза
Рисунок 4. Предсердная экстрасистола
Рисунок 5. AВ-экстрасистола. а) из проксимальной части AВ узла, б) из дистальной части AВ узла
Д о п о л н и т е л ь н ы е м е т о д ы:
13
-Эхокардиография
-Холтеровское мониторирование ЭКГ
-Нагрузочные ЭКГ-пробы (тредмил-тест)
Принципы терапии
1.Этиотропное лечение
2.Медикаментозная терапия: при плохой субъективной переносимости,
высоком риске развития пароксизмов суправентрикулярной тахикардии и фибрилляции предсердий (ФП) (у лиц с пороком сердца, с выраженной пере-
грузкой предсердий), частой экстрасистолии.
-Бета-адреноблокаторы (пропранолол 30-60мг/сут., метопролол 25-100
мг/сут., бисопролол 5-10 мг/сут и др.)
-Антагонисты кальция (верапамил 120-480 мг/сут., дилтиазем 120-480
мг/сут)
-IА и IС класс ААП (при высоком риске ФП и отсутствии противопоказаний для применения этого класса): дизопирамид 200-400 мг/сут., аллапинин 50-
100 мг/сут, пропафенон 450-600 мг/сут, этацизин 75-200 мг/сут, хинидин 400-
800 мг/сут.
-III класс ААП: амиодарон (при неэффективности другой терапии) или сота-
лол 80-160 мг/сут
3.Хирургическое лечение (при частой, монотопной, резистентной к терапии экстрасистолии) – радиочастотная аблация (РЧА) аритмогенного очага.
Профилактика. Устранение кардиальных и экстракардиальных причин раз-
вития экстрасистолии. Для вторичной профилактики применяются бета-
адреноблокаторы, антагонисты кальция (верапамил), III класс, реже IА, IС
классы ААП.
14
4.2. ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ (ЖЭ)
Определение. Желудочковая экстрасистолия – это преждевременное воз-
буждение и сокращение сердца, вызванное импульсами, возникающими во внутрижелудочковой проводящей системе или миокарде желудочков (пучок Гиса, волокна Пуркинье).
Этиопатогенетические факторы
1.Кардиальные (ИБС, пороки сердца, миокардит, кардиомиопатия, миокар-
диодистрофия) 2.Экстаркардиальные:
-нейрогенные – гиперадренергические, вагусные;
-рефлекторные (при ЖКБ, хиатальной грыже и др.)
-дисэлектролитные (гипокалиемия);
-токсические – алкоголь, тонзилогенные;
-лекарственные – сердечные гликозиды, ксантины, диуретики, антидепрес-
санты, некоторые антиаритмические препараты, симпатомиметики
-дисгормональные - тиреотоксикоз, гиперэстрогенемия
3.Идиопатическая
Классификация
По этиологии:
-органические (при наличии признаков органического поражения сердца)
-функциональные
По месту возникновения:
-монотопные (из одного места, с одинаковым интервалом сцепления)
-политопные
-правожелудочковые
-левожелудочковые
По форме:
-мономорфные
-полиморфные
15