Материал: Нарушение ритма
5.По ширине комплекса QRS:
-с нормальным QRS : наджелудочковые ПТ
-с широким QRS : ЖТ, а также наджелудочковые ПТ (при наличии блокады ножки пучка Гиса, антидромные ПТ при синдроме WPW)
Клинические признаки
-При реципрокных наджелудочковых ПТ: внезапное начало, с ощущения толчка, приступа учащенного сердцебиения, часто сопровождаемого слабо-
стью, головокружением, болями за грудиной, вегетативными проявлениями,
заканчивающееся также внезапно. У многих больных во время приступа или сразу после его окончания наблюдается полиурия, что объясняется гипер-
симпатикотонией и чрезмерной секрецией предсердного натрийуретического пептида (ПНП) из-за резкого повышения давления в предсердиях.
-При очаговых наджелудочковых ПТ: постепенное начало приступа сердце-
биений «с разогрева» и постепенное его прекращение.
-При ЖТ: приступы сердцебиений, часто с тяжелыми гемодинамическими нарушениями вплоть до аритмогенного шока и потери сознания, нарастание явлений СН, болевой кардиальный синдром.
Полиморфная веретёнообразная (torsade de pointes - пируэт) ЖТ чаще всего развивается при синдроме удлиненного QT, синдроме Бругада, склонна са-
мопроизвольно прекращаться и многократно рецидивировать, имеет высокий риск трансформации в фибрилляцию желудочков.
При ЖТ и наджелудочковых ПТ с высокой ЧСС (особенно на фоне син-
дрома WPW) возможно развитие синдрома Морганьи-Эдамса-Стокса (МЭС).
Объективные признаки. Тахикардия до 140-160 в мин., при синдроме WPW
– до 250 в мин., при ЖТ – 110-250 в мин., часто гипотония, признаки СН.
При наджелудочковой ПТ – усиленная пульсация шейных вен совпадает с частотой пульса. При ЖТ – количество пульсаций шейных вен значительно меньше частоты пульса.
21
При ЖТ во время аускультации сердца отмечаются колебания громкости I
тона от ослабленного до «пушечного» при почти одновременном сокращении предсердий и желудочков.
Методы лабораторной диагностики применяются для выявления причины ПТ. Для этого выполняются: клинический анализ крови, липидный спектр,
определение уровня гормонов щитовидной железы, при подозрении на мио-
кардит – СРБ, протеинограмма, фибриноген, тропонин Т или I, КФК, опре-
делние антител к миокарду, кардиотропным вирусам Коксаки В, цитомегало-
вирусу, группы герпеса, Эпштейна-Барр, стрептококку.
Методы инструментальной диагностики
1.ЭКГ - критерии предсердных ПТ (рис. 9):
-Внезапное появление частого регулярного сердечного ритма (140 до 250 в 1
мин.), начинающегося с предсердной экстрасистолы.
-Зубцы Р отличаются от синусовых, иногда наслаиваются на зубцы Т.
-Комплексы QRS узкие, но иногда бывают уширенными, аберрантными, чаще по типу
блокады правой ножки пучка Гиса (тахизависимая блокада).
-Окончание пароксизма, если его удаётся зафиксировать на ЭКГ, внезапное, с
удлинённой посттахикардической паузой и переходом на синусовый ритм.
Рисунок 9. Предсердная ПТ. Зубцы Р наслаиваются на зубцы Т
ЭКГкритерии атриовентрикулярных ПТ (рис. 10): -Внезапное появление частого регулярного сердечного ритма (140-250 в
мин.), часто после суправентрикулярной экстрасистолы.
-Зубцы Р перед комплексом QRS отсутствуют. Иногда после комплекса QRS
выявляются отрицательные зубцы Р в II, III, aVF. -Комплексы QRS узкие
22
Рисунок 10. Атриовентрикулярная ПТ
ЭКГ - критерии желудочковых ПТ
-Внезапное появление частого регулярного сердечного ритма (110 - 250 в
мин.), после желудочковой экстрасистолы.
-Комплексы QRS широкие, более 0,12 с, деформированные. -Атрио-вентрикулярная диссоциация – предсердия активируются синусовым узлом в его ритме, желудочки возбуждаются независимо от предсердий в своём частом ритме. Диагностическим признаком являются предсердные за-
хваты желудочков: на фоне частого желудочкового ритма после одного из очередных зубцов Р появляется узкий «суправентрикулярный» комплекс
QRS (рис. 11).
Рисунок 11. Пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия (стрелкой указан синусовый захват желудочков, видны зубцы Р, возникающие в своем ритме – AВ-диссоциация)
При полиморфной ЖТ ритм неправильный с постоянным изменением фор-
мы, полярности и амплитуды комплекса QRS (рис. 12).
Рисунок 12. Полиморфная двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа «пируэт». Видны захваты желудочков.
Д о п о л н и т е л ь н ы е м е т о д ы:
23
-Холтеровское мониторирование ЭКГ
-ЭХО-КГ
-Нагрузочные ЭКГ-пробы
-Анализ дисперсии интервала QT, исследование поздних потенциалов желу-
дочков, вариабельности сердечного ритма.
-Коронароангиография (у лиц старше 40 лет, страдающих ЖТ)
-Внутрисердечное ЭФИ
-Внутрипищеводная ЭКГ
Примеры формулировки диагноза
1.Проапс митрального клапана гемодинамически малозначимый.
Осложнения: Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная тахикар-
дия. Пароксизм от 12.01.12г., купированный.
2.ИБС. Острый проникающий передне-перегородочный инфаркт миокарда от
13.01.12г.
Осложнения: Пароксизмальная мономорфная ЖТ от 13.01.12г., синдром МЭС.
Дифференциальная диагностика
При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии с развитием блокады ножки пучка Гиса, а также антидромной ПТ при синдроме WPW(в этом слу-
чае имеют место широкие комплексы QRS) – проводится дифференциальный диагноз с ЖТ. В отведении V1 для ЖТ более типичен желудочковый ком-
плекс типа R, QR или rS, а для суправентрикулярной - rSR при ширине не более 0,12 с. В отведении V6 желудочковые комплексы типа QR и QS быва-
ют только при ЖТ. При чреспищеводной ЭКГ у больных с ЖТ выявляется
AВ-диссоциация (Р и QRS возникают каждый в своем ритме с эпизодами
«захвата»), при наджелудочковой тахикардии каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS. Диагностическим критерием может также служить пробная терапия АТФ: купирует пароксизм наджелудочковой ПТ, при ЖТ неэффек-
тивна.
24
Лечение суправентрикулярных тахикардий
1.Этиотропная терапия, устранение провоцирующих факторов
2.Купирование пароксизма и предупреждение рецидивов ПТ.
Купирование пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
1.Рефлекторный метод: вагусные приёмы: маневр Вальсальвы (глубокий вдох и натуживание 10-15 секунд), рефлекс Ашнера (надавливание на глаз-
ные яблоки 6-10 секунд), провоцирование рвотного рефлекса, обливание ли-
ца холодной водой, массаж синокаротидной зоны (противопоказан при цере-
бральном атеросклерозе и дисциркуляторной энцефалопатии). Данный метод не эффективен при очаговых наджелудочковых ПТ и при ЖТ.
2.Медикаментозая терапия.
-АТФ или аденозин (эффективность 90%). Внутривенно болюсно в дозе 10-30
мг (1-3 мл 1% раствора). При отсутствии эффекта через 2 минуты введение препарата можно повторить в удвоенной дозе.
-Верапамил или изоптин (эффективность 90%). Внутривенно в дозе 2 мл
2,5% раствора (5 мг) за 2-3 мин (более быстрое введение может вызвать ги-
потонию). При необходимости через 5-10 мин повторять инъекции до сум-
марной дозы 15 мг. Можно назначать назначать верапамил в таблетках по 40-
80 мг трижды с трёхчасовыми интервалами.
-Бета-адреноблокаторы. Пропранолол 5-10 мг (5-10 мл 0,1% раствора)
внутривенно или внутрь по 40 мг 3-4 раза с интервалом в 2 ч.
-Новокаинамид. Внутривенно струйно 5-10 мл 10% раствора вместе с 0,3 мл
1% раствора мезатона (чтобы предотвратить гипотонию) со скоростью
1мл/мин под контролем АД и пульса.
-Кордарон 300 мг внутривенно струйно на 20 мл 5% раствора.
-Дигоксин. Внутривенно капельно в дозе 0,5-1,0 мл 0,025% раствора. Приме-
няется у пожилых пациентов с признаками СН.
При неуточненной ПТ с широкими комплексами QRS (невозможности однозначно провести дифференциальный диагноз между наджелудочковой тахикардей с блокадой ножки пучка Гиса, антидромной ПТ при синдроме
25