В ремиссию пациентам показано санаторно-курортное лечение в санаториях.
Лечение при обострении
Главным направлением в комплексном консервативном лечении бронхоэктатической болезни является очищение бронхиального дерева.
Методы очищения делятся на:
• пассивные (позиционный дренаж и применение отхаркивающих
средств)
• активные (отсасывание содержимого бронхов, их промывание и последующее введение в бронхи лекарственных веществ).
Позиционный дренаж проводят в соответствии с расположением бронхоэктазов:
• при базальных бронхоэктазах для удаления секрета из бронхов надо значительно поднять ножной конец кровати или перевесить туловище через край кровати;
• при расположении бронхоэктазов в IV и V сегментах, больного укладывают на спину с опущенным головным концом кровати и под больной бок подкладывают подушку.
Позиционный дренаж проводят не менее 2 раз в сутки (утром после сна и вечером перед сном). При обострении бронхоэктатической болезни дренаж следует проводить многократно, стараясь более полно освободить бронхиальное дерево от содержимого.
Способствуют отхождению мокроты также дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки. Эффект дренажа усиливается назначением отхаркивающих средств и мокроторазжижающих препаратов (АЦЦ, мукалтин, бромгексин, амброксол).
Базовое:
• антибиотики в/м или аэрозольно (пенициллин, оксациллин, ампициллин, гентамицин, цефалоспорины, фторхинолоны). Для получения должного эффекта и достижения высокой концентрации антибиотиков в зоне гнойника необходимо назначать два или три антибиотика с различным спектром действия в их максимальных концентрациях;
Лучшими способами доставки этих препаратов является их введение при санационной бронхоскопии непосредственно в бронх или ингаляционно с помощью небулайзера. При тяжелом течении антибиотики вводятся внутривенно.
• хирургическое (удаление пораженной доли).
Показания:
• при ограниченном одностороннем поражении:
• неэффективности консервативной терапии;
• при точно установленной вторичной природе бронхоэктазов;
• по жизненным показаниям в случае развития осложнений (пневмоторакс, легочное кровотечение, гангрена легкого).
Противопоказания к оперативному лечению: ? двустороннее диффузное поражение легких;
• выраженная сердечная недостаточность.
• иммуномодуляторы, витамины; ? оксигенотерапия.
Диета:
• большое содержание белка, витаминов и микроэлементов;
• жидкость до 2-х литров в сутки (минеральные воды).
1.6 Профилактика
С целью профилактики бронхоэктатической болезни необходимы диспансерное наблюдение за больными хроническим бронхитом, пневмонией, их систематическое лечение, исключение влияния на организм вредных факторов (курение, производственные пылевые вредности), закаливание. Существенное значение имеют борьба с детскими инфекционными болезнями (корь, коклюш, грипп), правильное и адекватное их лечение. Лица, страдающие бронхоэктатической болезнью, нуждаются в трудоустройстве, а при тяжелом течении болезни - в переводе на инвалидность.
Роль медсестры в профилактике бронхоэктатической болезни Первичная профилактика:
• своевременное и адекватное лечение бронхитов, пневмоний, особенно у детей при коре, коклюше, гриппе;
• соблюдение техники безопасности на производствах, где работа связана с загазованностью, запыленностью, большой влажностью; ? запрещение курения; ? закаливание.
Вторичная профилактика:
• диспансерном наблюдении за пациентами с назначением общеукрепляющих средств, иммуномодуляторов в осенне-зимний период;
• проведение постурального дренажа, ЛФК, массаж;
• отказ от курения и алкоголизации;
• исключения контакта с профессиональными вредностями;
• своевременное лечение ОРВИ, гриппа;
• закаливание;
• санаторно-курортное лечение - южный берег Крыма, местные санатории.
1.7 Реабилитационные мероприятия
В последние годы в здравоохранении получает все большее распространение новое направление - реабилитация больных и инвалидов.
Согласно определению Комитета экспертов
ВОЗ, реабилитация представляет собой комплекс координировано проводимых мероприятий лечебного, физического, психологического, социального, профессионального и педагогического характера, направленных на возможно достижимое для данного индивидуума восстановление здоровья, физического, психического и социального (включая трудоспособность) статусов, утраченных в результате заболевания или травмы.
Основная цель реабилитации - достижение максимально возможного участия реабилитируемого в жизни общества и семьи и обеспечение его социальной и экономической независимости. Следовательно, реабилитация преследует цель не только наиболее полного восстановления здоровья и адаптации больных к окружающей среде, но и вмешательства в непосредственное окружение и общество больных в целом для содействия их социальной интеграции. Именно поэтому для достижения основной цели реабилитации - восстановления человека как личности - необходимы совместная скоординированная деятельность различных ведомств и осуществление реабилитации по многим направлениям. Приоритетное значение в системе реабилитационных мероприятий, разумеется, имеет медицинская реабилитация.
Реабилитация больных с бронхоэктатической болезнью включает:
1) Диспансеризация
2) Особенности диеты
3) Лечебно-физическая культура (ЛФК)
4) Физиотерапевтические процедуры
5) Отказ от вредных привычек
6) Фитотерапия
7) Санаторно-курортное лечение
Диспансеризация
Хронические болезни нижних дыхательных путей были причиной смерти 40,6% всех умерших от болезней органов дыхания, при этом бронхоэктазия составляла 5% среди них. Единственным методом, который предстовляет возможность снизить ущерб, наносимый обществу этой группой БОД, является активное диспансерное наблюдение.
Цель его: своевременное выявление, предупреждение осложнений, обострений заболеваний, их профилактика и осуществление реабилитационных мероприятий.
В соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2012 №916н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология" врачи, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, совместно с пульмонологом проводят диспансерное наблюдение пациентов с хроническими болезнями органов дыхания".
Бронхоэктатическая болезнь с локальными изменениями и редкими (не более 2 раз в год) обострениями:
• осмотр терапевтом - 3 раза в год;
• осмотр пульмонологом, торакальным хирургом, ЛОР-врачом, стоматологом - 1 раз в год; осмотр фтизиатром - по показаниям;
• обследование: анализ крови, анализ мокроты общий и на БК, анализ мочи, флюорография - 2 раза в год; биохимический анализ крови на острофазовые реакции, ЭКГ - 1 раз в год; бронхоскопия, томография - по показаниям; посев мокроты на чувствительность к антибиотикам перед антибиотикотерапией - по необходимости;
• противорецидивное лечение - 2 раза в год (весной и осенью) при ОРВИ и гриппе: антибактериальная и противовоспалительная терапия, позиционный дренаж, ЛФК, санация бронхиального дерева, общеукрепляющая терапия; полноценное питание; лечение в санаториях-профилакториях, на курортах; профориентация и трудоустройство.
Бронхоэктатическая болезнь с распространенными изменениями и частыми (более 3 раз в год) обострениями:
• осмотры терапевтом - 1 раз в 6 месяцев; осмотры другими специалистами с частотой, указанной в предыдущей группе;
• осмотр пульмонологом - 1 раз в 6 месяцев
• объем лабораторных обследований тот же, что в предыдущей группе, кроме того, производится биохимический анализ крови на общий белок, белковые фракции, глюкозу, креатинин, мочевину - 1 раз в год;
• противорецидивное лечение в вышеизложенном объеме.
Особенности диеты
Лечебное питание при бронхоэктатической болезни, абсцессе и гангрене легких является весьма существенным компонентом в применяемой комплексной терапии. При построении диетотерапии этого тяжелого контингента больных необходимо учитывать все клинико-метаболические нарушения, характеризующие нагноительные процессы в легких. Диета предусматривает повышение иммунобиологических защитных сил организма, стимуляцию репаративных процессов (в частности, регенерацию эпителия дыхательных путей), восполнение значительных потерь белка, витаминов и минеральных солей, предупреждение развития амилоидоза, дезинтоксикацию организма, уменьшение явлений воспалительной экссудации, улучшение окислительных процессов, щажение деятельности сердечно-сосудистой системы, стимуляцию желудочной секреции, кроветворения.
Это достигается путем назначения диеты достаточно высокой калорийности (2600-3000 ккал) с повышенным содержанием полноценных белков (130140 г), умеренным ограничением жиров (70-90 г) и нормальным содержанием углеводов (400 г.). Предусматривается увеличение продуктов, богатых витаминами (особенно ретинолом, аскорбиновой кислотой, витаминами группы В, D, а при кровохарканье и витамином К), а также солями кальция, фосфора, марганца, меди и цинка. Высокая доля белка в диете обеспечивает повышение иммунобиологических защитных сил организма, восполнение белка, теряемого с мокротой, стимулирует репаративные процессы, предупреждает и задерживает развитие амилоидоза.
Аскорбиновая кислота, витамины группы В, ретинол, соли марганца, цинка, меди способствуют дезинтоксикации организма, положительно влияют на окислительные процессы и белковый обмен. Ретинол улучшает регенерацию эпителия слизистой оболочки дыхательных путей; витамин Bi2 и фолиевая кислота предотвращают развитие лейкопении, анемии. Улучшению аппетита и стимуляции желудочной секреции способствует включение овощей, фруктов, ягод и соков из них, мясных и рыбных бульонов и некоторое ограничение жиров в рационе. Ограниченно поваренной соли до 6-8 г оказывает противовоспалительный эффект, уменьшает экссудацию, задержку жидкости в организме и тем самым препятствует развитию недостаточности кровообращения. В диете предусмотрено ограничение свободной жидкости, что способствует уменьшению количества отделяемой мокроты и щажению сердечно-сосудистой системы. Диета содержит 130-140 г белков, 80-100 г жиров, 350-400 г углеводов. Калорийность 2700-3000 ккал. В диете содержится повышенное количество тиамина, рибофлавина, витамина В6 (по 4-б мг), никотиновой кислоты (50-60мг), аскорбиновой (250-300 мг), ретинола (до 4 мг) и витамина D (до 1000-1500 ME). Ограничено содержание поваренной соли (6-8 г), жидкости и повышено количество кальция, фосфора и веществ, обладающих липотропным свойством.
Приводим примерное однодневное меню диеты при хронических нагноительных процессах легких (табл).
При обострении воспалительного процесса целесообразно ограничить поваренную соль до 4-5 г, углеводы. до 200-250 г и включать продукты, богатые солями кальция (салат, сыр и др.).
В амбулаторных условиях больным, сохраняющим трудоспособность, рекомендуется расширить диету по калорийности в соответствии с энерготратами и образом жизни. Химический состав такой диеты: белков 140 г (из них 94 г животных), жиров 100 г (из них 85 г животных), углеводов 430-450 г (из них за счет овощей и фруктов 160 г, за счет круп и хлеба 200 г, сахара, меда, варенья
65 г), поваренной соли 6 г, кальция 1-1,9 г, фосфора 1,5 г, магния 0,5 г, железа 20 мг, аскорбиновой кислоты 200 мг, никотиновой кислоты 15 мг, фолиевой кислоты 0,2 мг; витаминов Bi, В2, В6 по 5 мг, Bi2 15 мкг, А 4 мг, каротина 6 мг, никотиновой кислоты 30-40 мг. Калорийность диеты 3000-3200 ккал. Общее количество жидкости 1000 мл (свободной 400-500 мл). Принимать пищу следует не менее 5 раз в сутки.
Лечебно-физическая культура
ЛФК (лечебная физическая культура) - это метод лечения, профилактики и реабилитации заболеваний, который заключается в применении специально подобранных физических упражнений и постановке правильного дыхания.
В основе ЛФК лежит использование одной из главных биологических функций организма - движения, как основного стимулятора роста, развития и формирования организма.
Задачи ЛФК:
• Общее укрепление организма
• Стимуляция более полного выделения мокроты
• Улучшение вентиляции и газообмена в легких
• Тренировка дыхательных мышц
• Укрепление миокарда
В методике ЛФК при бронхоэктатической болезни главное место занимают дренажные упражнения и дренажные положения тела - постуральный дренаж - все это способствует более эффективному удалению из легких патологического секрета. В зависимости от локализации патологического процесса существуют различные положения и упражнения. Для создания лучшего оттока патологического секрета из пораженной верхней доли правого легкогонеобходимо, чтобы больной, сидя на стуле или лежа наклонял туловище влево с одновременным поворотом его на 45° вперед, при этом рука с больной стороны должна быть поднята вверх. В этом положении, откашливаясь, он задерживается на несколько секунд, а инструктор (или при самостоятельных занятиях другой больной, родственник) надавливает синхронно с кашлевыми толчками на верхнюю часть грудной клетки, механически способствуя выведению мокроты. Дренирование полости, находящейся в верхней доле, производится, когда больной лежит на здоровом боку. При этом головной конец кровати опущен на 25-30 см, рука со стороны поражения поднята вверх (вдох). На выдохе, чтобы предупредить затекание мокроты в здоровое легкое, больной медленно поворачивается на живот; в этом положении он находится несколько секунд и кашляет. Инструктор в это время синхронно с кашлевыми толчками надавливает на верхнюю часть грудной клетки.