Материал: Острые лейкозы (рекомендации) 2010 года

Протокол лечения Ph негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых «ALL 2009»

Рисунок 1. Общая (слева) и безрецидивная (справа) выживаемость.

На представленных кривых выживаемости видно, что принципиаль ных различий по долгосрочной выживаемости между исследованиями нет — пятилетняя выживаемость составляет 40%. Эти показатели вполне соответствуют тем, которые демонстрируют «взрослые» исследования, но, несомненно, существенно отличаются от таковых в «детских» иссле дованиях.

Безуспешные попытки многих исследовательских групп по лечению острых лимфобластных лейкозов взрослых получить столь же значитель ные результаты по долгосрочной выживаемости, как при детских ОЛЛ, привели их в итоге к очевидному выводу: необходимо, как и на самых первых этапах лечения ОЛЛ в 60 е гг. прошлого столетия, перенести про граммы лечения детских ОЛЛ в практику взрослых гематологов. На тех этапах перенос педиатрических программ завершился неким разочаро ванием — у взрослых не удалось воспроизвести «детские» результаты [2]. В программах для взрослых больных ОЛЛ стали увеличивать суммарную дозу антрациклиновых антибиотиков, дозы циклофосфана, ввели агрес сивные блоки цитарабина и метотрексата в высоких дозах, новые пури новые аналоги, стали активно использовать трансплантацию стволовых гемопоэтических клеток, как аллогенных, так и аутологичных. Однако наращивание интенсивности воздействия за 20 лет не привело к значи тельным успехам. За эти годы, конечно, получила развитие так называе мая дифференцированная терапия острых лимфобластных лейкозов: для иммунологически зрелых В ОЛЛ доказана эффективность мощного им пульсного короткого воздействия (блоковая терапия в течение полугода позволяет добиться 90% пятилетней безрецидивной выживаемости), для Ph позитивных ОЛЛ ключевым фактором эффективности был назван ингибитор BCR ABL зависимой тирозинкиназы иматиниб (80% двух летняя выживаемость). Но для большинства взрослых больных ОЛЛ дол госрочная выживаемость измеряется 40% [3].

Дискуссия о том, что современные педиатрические программы лече ния более эффективны по сравнению с протоколами лечения ОЛЛ взрослых, длится уже практически 10 лет. Появился даже новый возрас тной термин — «молодые взрослые». Первые сообщения о том, что если

291

подростков с диагнозом ОЛЛ лечат педиатры, то результаты лечения су щественно лучше, появились в начале 90 х гг. [4]. Объяснялось это в ос новном двумя причинами: б4ольшая «агрессивность» программ лечения детских ОЛЛ и более жесткое выполнение педиатрами самого протокола [5]. К настоящему времени завершены несколько проспективных кли нических исследований по лечению «молодых взрослых» больных ОЛЛ по педиатрическим протоколам. Все они свидетельствуют о том, что эф

292

фективность этих программ в два раза выше, чем при применении так называемых «взрослых» протоколов (табл. 2).

Столь значимые отличия между долгосрочными результатами лече ния подростков по «детским» и «взрослым» программам объясняются несколькими фактами. Во первых, жесткость выполнения педиатрами программ лечения намного выше, чем «взрослыми» гематологами («ма теринский фактор», интервалы, перерывы в лечении). Во вторых, боль

293

Острые лейкозы

Таблица 2. Сравнение результатов лечения ОЛЛ у подростков по «дет ским» и «взрослым» протоколам

* Семилетняя выживаемость.

шинство детей с ОЛЛ включаются в клинические исследования, в отли чие от взрослых больных. В третьих, у взрослых больных ниже суммар ные дозы некоторых используемых цитостатических препаратов (осо бенно аспарагиназы, винкристина, глюкокортикоидных гормонов, меркаптопурина) [6, 12]. В то же время в протоколах, предусмотренных для взрослых больных ОЛЛ, более интенсивно применяются антрацик линовые препараты, циклофосфамид, цитарабин. Сравнительный ана лиз суммарных доз цитостатических препаратов, используемых в раз личных протоколах, представлен в табл. 3.

Сравнение суммарных доз цитостатических препаратов позволяет сделать вывод, что в протоколе ОЛЛ 2005 Российской исследователь ской группы по лечению острых лейкозов используются существенно меньшие дозы аспарагиназы (в 8—10 раз), меркаптопурина (в 3—10 раз) и метотрексата (в 30 раз), чем в педиатрических исследованиях. При этом дозы глюкокортикоидных гормонов и винкристина соответствуют педи атрическим программам, а дозы цитарабина, циклофосфамида и дауно рубицина значительно превышают используемые в педиатрических про токолах.

Кроме интенсивности использования некоторых цитостатических препаратов и жесткости применения протокола есть еще одно очень зна чительное отличие, которое еще ни разу не обсуждалось, — во многих пе диатрических протоколах используется принцип непрерывности лече ния, который подразумевает не столько агрессивность воздействия,

294