Материал: Острые лейкозы (рекомендации) 2010 года

Острые лейкозы

6. План терапии

Этапы терапии

Предфаза — 1—7 й дни = 1 я неделя (7 дней).

Первая фаза индукции — 8—36 й дни = 2—5 я недели (29 дней). Вторая фаза индукции — 43—70 й дни = 7—10 я недели (28 дней). Курс консолидации I — 71—91 й дни = 11—13 я недели (21 день). Курс консолидации II — 92—105 й дни = 14—15 я недели (14 дней). Курс консолидации III — 106—133 й дни = 16—19 я недели (28 дней). Курс консолидации IV — 134—136 й дни = 20 я неделя (3 дня).

Курс консолидации V — 148—150 й дни = 22 я неделя (3 дня). Поддерживающая терапия — 24—119 я недели (96 недель = 672 дня). Всем больным при установлении морфологического диагноза остро

го лимфобластного лейкоза сразу начинают выполнение семидневной программы монотерапии преднизолоном (предфаза).

За день до начала предфазы или в первый день лечения обязательно выполняют люмбальную пункцию с введением трех препаратов. При на личии нейролейкемии, в том числе поражения вещества головного мозга (интратумора), в качестве базисной глюкокортикоидной терапии боль ные получают дексаметазон.

Впериод проведения предфазы выполняют основные диагностиче ские исследования — иммунофенотипирование, цитогенетический и молекулярный анализ. Иммунофенотипирование должно быть выпол нено до назначения глюкокортикоидных гормонов, так как они сущест венно изменяют интенсивность и профиль экспрессии антигенов.

Вслучае низкой чувствительности опухолевых клеток к преднизолону на 8 й день индукции (выявление 25% и более бластных клеток в костном мозге после предфазы) производится смена преднизолона на дексаметазон.

У больных с Т лимфобластными лимфомами в отсутствие поражения костного мозга показателем чувствительности опухоли к преднизолону является динамика уменьшения опухолевого образования. Терапию преднизолоном продолжают при наличии следующих критериев: умень шение опухолевого образования более чем на 30%, регрессия лимфоаде нопатии и других очагов опухолевого поражения, количество бластных клеток в костном мозге менее 5% (в отсутствие изначальной лейкемиза ции) или менее 10% (при исходном поражении костного мозга менее чем

с25% бластных клеток). Отсутствия любого из этих критериев достаточ но для того, чтобы данному больному была произведена смена преднизо лона на дексаметазон.

При обнаружении транслокации t(9;22) с помощью стандартного ци тогенетического исследования или выявлении химерного гена BCR ABL методом FISH больной переводится на терапию по протоколу «Ph+ALL 2012» в соответствии с возрастом.

Выделение больных в группу стандартного или высокого риска в со ответствии с критериями, описанными в пункте 5, не влияет на терапев тическую тактику. Все больные в данном исследовании получают одина ковую терапию, но для больных из группы высокого риска предусмотре

306

Протокол лечения Ph негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых «ALL 2009»

на возможность выполнения трансплантации аллогенного костного мозга (желательно — не ранее чем после завершения трех курсов консо лидации).

После завершения консолидации всем больным проводят одинако вую поддерживающую терапию в течение двух лет.

В ходе постремиссионной терапии допустимо смещение введений цитостатических препаратов в рамках протокола и ротация курсов кон солидации в зависимости от клинической ситуации и показателей ге мограммы. При этом объем цитостатической нагрузки остается преж ним.

Независимо от группы риска всем больным ОЛЛ при наличии у них сиблингов необходимо выполнить HLA типирование для выявления по тенциальных доноров костного мозга. Трансплантация аллогенных стволовых гемопоэтических клеток от родственного донора выполняет ся на сроке 6—8 месяцев полной ремиссии.

Для больных с Т клеточным ОЛЛ, у которых не найден родственный донор, предусмотрено выполнение аутологичной ТКМ как курса позд ней высокодозной консолидации после завершения курса консолида ции III. В дальнейшем этим больным проводится поддерживающее лече ние без введения антрациклиновых антибиотиков.

Каждый раз перед началом очередного этапа лечения (предфаза, I фа за индукции, II фаза индукции, курсы консолидации I, II, III, IV, V, под держивающая терапия) вновь определяется площадь поверхности тела и соответственно пересчитываются дозы препаратов.

Индукция

Предфаза (1 неделя)

Первая фаза индукции (4 недели)

307

Острые лейкозы

* Доза дексаметазона у больных старше 45 лет может быть снижена до 6 мг/м2 с первой фазы индук ции и далее во время всего лечения. При наличии тяжелого декомпенсированного сахарного диабета глюкокортикоиды могут быть отменены на 7—14 дней раньше даты, предусмотренной протоколом. При последующих курсах в случае повторной декомпенсации диабета доза гормонов может быть снижена: дексаметазона — до 6 мг/м2, преднизолона — до 40 мг/м2.

Перерыв между I и II фазами индукции составляет 1 неделю.

Вторая фаза индукции (4 недели)

* При возникновении аллергической реакции на нативную аспарагиназу препарат заменяется на пэ гилированную форму — пэгаспаргазу.

Суточная доза меркаптопурина корректируется в зависимости от по казателей лейкоцитов и тромбоцитов в клиническом анализе крови.

Между курсами индукции и консолидации перерыва нет. При консо лидации длительность и способ введения препаратов такие же, как при индукции.

Консолидация

Курс консолидации I (3 недели)

Между курсами консолидации I и консолидации II перерыва нет.

Курс консолидации II (2 недели)

308

Протокол лечения Ph негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых «ALL 2009»

* При возникновении аллергической реакции на нативную аспарагиназу препарат заменяется на пэ гилированную форму — пэгаспаргазу.

Суточная доза меркаптопурина корректируется в зависимости от по казателей лейкоцитов и тромбоцитов в клиническом анализе крови.

Между курсами консолидации II и консолидации III перерыва нет.

Курс консолидации III (4 недели)

* При возникновении аллергической реакции на нативную аспарагиназу препарат заменяется на пэ гилированную форму — пэгаспаргазу.

Суточная доза меркаптопурина корректируется в зависимости от показателей лейкоцитов и тромбоцитов в клиническом анализе кро ви.

Между курсами консолидации III и консолидации IV перерыва нет.

Курс консолидации IV (3 дня)

* При возникновении аллергической реакции на нативную аспарагиназу препарат заменяется на пэ гилированную форму — пэгаспаргазу.

Между курсами консолидации IV и консолидации V перерыв состав ляет 11 дней.

309

Острые лейкозы

Курс консолидации V (3 дня)

* При возникновении аллергической реакции на нативную аспарагиназу препарат заменяется на пэ гилированную форму — пэгаспаргазу.

Далее больному проводится поддерживающая терапия в течение 2 лет. Между курсами консолидации V и поддерживающей терапией перерыв составляет 11 дней.

Поддерживающая терапия

Программа поддерживающей терапии у всех больных одинаковая. Начало ее предполагается на 24 й неделе лечения после завершения кур са консолидации V.

Перед началом поддерживающей терапии необходимо провести мор фологическое исследование костного мозга, при наличии хромосомных аберраций — цитогенетическое исследование, при наличии молекуляр ных или иммунофенотипических маркеров — исследование на МОБ.

Поддерживающая терапия продолжается 2 года и включает в себя 24 курса по 28 дней. Первые 3 курса химиотерапии проводятся с даунору бицином, последующие 21 курс проводятся без даунорубицина.

* При возникновении аллергической реакции на нативную аспарагиназу препарат заменяется на пэ гилированную форму — пэгаспаргазу.

Люмбальные пункции выполняют всем больным 1 раз в 3 месяца до окончания лечения.

Курсы поддерживающей химиотерапии проводятся без перерывов в течение 2 лет.

Суточные дозы меркаптопурина и метотрексата при поддерживаю щей терапии корректируются в зависимости от показателей клиническо го анализа крови.

310