Материал: Ответы Психиатрия

73. Острый и хронический алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид (бред преследования и ревности). Клиническая характеристика. Принципы лечения.

Алкогольный галлюциноз (F10.52) развивается обычно остро на фоне употребления алкоголя или в период абстиненции. Сначала больной преимущественно вечером или ночью начинает слышать посторонние звуки (стук, шум, оклики), а затем присоединяются истинные слуховые галлюцинации – «голоса», чаще в виде диалога двух и более лиц, которые осуждают или угрожают ему. Поведение зависит от содержания «голосов» и преобладающего аффекта (тревога, страхи, снижение настроения). Возможны акты агрессии, попытки суицида, жалуется в полицию на преследователей или пытается скрыться от них. Длительность острого галлюциноза не превышает 3-4 недель.

• Острый абортивный галлюциноз. Иногда появляются только слухо­вые галлюцинации. Вначале они возникают в форме акоазмов — звон­ки, шум и т. п., а при усилении симптомов психоза усложняются вер­ бальными галлюцинациями обычно нейтрального для больного содержания. Поведение пациентов заметно не изменяется.

• Острый галлюциноз, сочетающийся с делирием. Делириозные рас­ стройства могут появляться на разных этапах развития острого галлю­циноза.

• Атипичные галлюцинозы определяются сочетанием галлюциноза с онейроидным помрачением сознания, выраженной депрессией.

• Протрагированный галлюциноз — это психоз продолжительностью от 1 мес до 6 мес. Начало психоза совпадает с картиной типичного острого алкогольного галлюциноза, позднее присоединяются депрес­сивные расстройства.

Хронические галлюцинозы Преобладают истинные вербальные галлюцинации, исходящие от нескольких лиц. «Голоса» целыми днями не оставляют больного в покое, вмешиваясь буквально во все его дела. ; В первые месяцы больные часто вступают в разговоры с мнимыми собе­седниками, протестуют, негодуют, спорят, бранятся. В последующем больные как бы привыкают к галлюцинациям, относятся к ним спокой­но, сживаются с тем, что слышат

Алкогольное бредовое расстройство (F10.51)чаще встречается у мужчин в отличие от алкогольного галлюциноза, который более характерен для лиц женского пола. 

Бред преследования (алкогольный параноид) обычно развивается также в период абстиненции сочетаясь вначале с вербальными иллюзиями и эмоциональной напряженностью по типу ожидания чего-то страшного. Вскоре больные начинают «замечать следы» преследования с целью его убить или завладеть имуществом, они по бредовому толкуют поведение окружающих его людей. Острый параноид длиться несколько дней, а затяжной – более 2-х недель. Рецидивирующий алкогольный параноид протекает в форме возобновления бреда преследования каждый раз после запоев. 

Алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя) более характерен для пожилых людей и его возникновению обычно предшествуют в опьянении или похмельные семейные ссоры с тематикой супружеской неверности. Систематизированный бред ревности на этом фоне формируется постепенно и незаметно. Больной вдруг начинает утверждать, что супруга хочет его отравить, так как желает беспрепятственно встречаться со своим любовником. Нередко идеи ревности сочетаются с признаками бредовой переоценкой далекого прошлого (например – утверждает, что жена вышла замуж за него «с целью завладеть имуществом»)

ЛЕЧЕНИЕ: редства лечения алкогольной зависимости ограничивались триадой, включающей дисульфирам, акампросат и налтрексон. мемантин, γ-гидроксибутират, баклофен, топирамат

Для купирования психотических явлений при остром галлюцинозе используют нейролептики: галоперидол, оланзапин, рисперидон+витамины. После того, как бред и галлюцинации полностью исчезнут, нейролептики отменяют.

В хронической форме : как в острой, но + транквилизаторы (триоксазин, феназепам)

Противоалкогольная терапия и психотерапия (всем обязательно). 74. Корсаковский психоз, острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике. Клиническая

характеристика. Принципы лечения.

Возникновению энцефалопатий предшествуют длительные запои, которые характерны для алкоголиков 3-й стадии заболевания. При алкогольных энцефалопатиях наблюдаются выраженные неврологические и соматические расстройства. Различают 2 стадии алкогольных энцефалопатий (острая и хроническая)

1. острая стадия: болезнь Гайе-Вернике. Заболевание сопровождается соматическими, психическими и неврологическими расстройствами. В начале наблюдаются вегетативные, диспепсические расстройства, адинамия, нарушение сна, неврологическая симптоматика: дизартрия, тремор, бульбарные и глазодвигательные расстройства (выпадение рефлексов – глотательного, чихательного, небного и глоточного), атаксические симптомы.

Расстройства психики протекают в виде мусситирующего, профессионального делирия с возбуждением в положении лежа. Состояние может переходить в оглушение или аменцию.

Со временем соматические и неврологические симптомы утяжеляются: наблюдается снижение давления, учащение дыхания и стула, увеличение печени. + отмечаются гипотония или гипертония конечностей, гиперкинезы, полиневриты, мышечные подергивания. Симптомы протекают волнообразно: то ослабевают, то проявляются с новой силой.

2. Острая стадия может перейти в хроническую по корсаковскому типу,

Корсаковыми психоз  — хроническая энцефалопатия, обычно следует за тяже­лыми делириями или эцефалопатией Гайе—Вернике. Психические рас­стройства в развернутом периоде определяются фиксационной амнезией, дезориентировкой и конфабуляциями. Наряду с фикса­ционной амнезией страдает и память на события, происшедшие за нес­колько недель или лет до заболевания (ретроградная амнезия). Постоянный признак корсаковского психоза — полинейропатия, более выраженная в нижних конечностях, сопровождающаяся атрофи­ей мышц, нарушением чувствительности, ослаблением (реже повыше­нием) сухожильных рефлексов. Заболевание в целом протекает регредиентно; у пациентов молодо­ го и среднего возраста, особенно у женщин, возможно значительное улучшение. У пожилых больных сохраняется значительное психоорганическое снижение.

ЛЕЧЕНИЕ: 1. Лечение алко.зависимости: Средства лечения алкогольной зависимости ограничивались триадой, включающей дисульфирам, акампросат и налтрексон.

мемантин, γ-гидроксибутират, баклофен, топирамат 2.Тиамин -внутримышечно 100-300 мг/сут 3. нейрометаболическая терапия (ноотропные(пирацетам) и дегидратационные средства:фуросемид(лазикс)) Для профилактики судорожных приступов используются нормотимические препараты:препараты лития, антикольвусанты:карбомазепин

75. Наркомании и токсикомании. Определение понятий. Классификация психоактивных веществ. Основные принципы лечения наркологических заболеваний.

Наркомания – проградиентное заболевание, характеризующееся злоупотреблением различных наркотических веществ.

Классификация:

1. Алкоголь

2. Опиаты

3. Каннабиноиды

4. Седативные и снотворные вещества

5. Кокаин

6. Другие стимуляторы (кофеин)

7. Галлюциногены

8. Табак

9. Летучие растворители

10. Сочетанное употребление ПАВ

Классификация: естественного происхождения и синтетические.

ЭТАПЫ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧ. МЕРОПРИЯТИЙ: 1. Выявление потребляющих ПАВ пациентов 2. Детоксикация: прекращение приёма ПАВ: лечение состояния отмены, услиление мотивации пациента 3. Лечение зависимости: индивидуальная и групповая психотерапия, психологическая коррекция (1-6 мес) 4. Медицинская реабилитация Используются препараты из группы нейропептидов, например Холецистокинин (Панкреозимин), нормализующий нейрохимические процессы в мозге, свойственные абстинентному синдрому. Антиабстинентные и тимолептические свойства Нифедипина делают эффективным его применение у больных опийной наркоманией на стадии остаточных явлений абстиненции для достижения быстрой стабилизации их состояния Для купирования обострения влечения к наркотикам применяют нейролептики и противосудорожные средства. При компульсивном влечении эффективно использование комбинации нейролептиков бутирофенонового и фенотиазинового ряда (Галоперидол и Аминазин внутривенно вместе с аналептиком Кордиамином). После купирования компульсивного влечения больным назначают антидепрессанты.

При навязчивом варианте влечения предпочтительны атипичный нейролептик Оланзапин (зипрекса), Эглонил (атипичный нейролептик). Эти препараты эффективны в отношении негативной психопатологической симптоматики (заторможенность)

76. Употребление препаратов опийной группы: признаки острой и хронической интоксикации

опиатами, клиника абстинентного синдрома. Лечение и профилактика.

Опиоиды – это вещества, способные связываться с опиоидными рецепторами организма, расположенными преимущественно в центральной нервной системе и желудочно-кишечном тракте. Особенности интоксикации. Большинство потребителей героина и морфина принимают опиаты внутривенно, что вызывает гиперемию кожи и чрезвычайно приятное диффузное ощущение тепла. Критичность суждений снижена (вплоть до игнорирования потенциально опасных ситуаций). Далее начальная эйфория может перейти в апатию, дисфорию, психомоторное возбуждение или двигательную заторможенность. Внешне наблюдается сужение зрачков (расширение зрачков возможно из-за аноксии при тяжелой передозировке), кожный зуд (особенно нос), речь невнятная, внимание или память нарушены. При передозировке сонливость переходит в сопор и кому. Тяжелая опиоидная интоксикация может привести к смерти из-за чрезмерного угнетения дыхания.

Особенности абстиненции. Синдром отмены опиоидов возникает спустя 6-24 часа после прекращении или сокращении использования опиоидов. Состояние абстиненции может наступить даже в тех случаях, когда предписанные опиоиды были использованы в стандартных терапевтических дозах или после введения пациенту опиоидного антагониста. Максимальной выраженности абстинентные расстройства при употреблении опиоидов достигают на 2-3 сутки, а их продолжительность зависит от вида наркотика: при героиновой зависимости 7-10 дней, а при зависимости от метадона 14-20 дней и более. Признаки отмены опиоидов могут включать дисфорическое настроение, тягу (крейвинг) к опиоиду, тревогу, тошноту или рвоту, спазмы в животе, мышечные боли, зевоту, приливы жара и холода, слезотечение и ринорея, сонливость (обычно в начальной фазе) или бессонница, диарея, пилоэрекция («гусиная кожа») или потливость. Лечение. Введение налоксона (антагонист опиоидов короткого действия). Он нейтрализует действие наркотика, блокируя опиоидные рецепторы. При подозрении на отравление опиоидами начальное лечение должно быть направлено на поддержку дыхания пациента. Пациенты с апноэ, низкой частотой дыхания должны вентилироваться с помощью дыхательного мешка амбу с примесью кислорода до и во время введения налоксона (от 0,2 до 1 мг в/в). Признаком эффективности является восстановление дыхания через 1 минуту после инъекции, затем несколько проясняется сознание, повышается артериальное давление, расширяются зрачки.

77. Употребление канабиоидов, клиника острой и хронической интоксикации, клиника

абстинентного синдрома. Лечение и профилактика.

Это гашишная наркомания Острая интоксикация:

Особенности абстиненции

ЛЕЧЕНИЕ: Специфических антидотов к каннабиноидам не существует. Легкое субпсихотическое опьянение лечения не требует. Вытрезвление ускоряет обильная еда, особенно сладкая пища. Можно использовать внутривенное вливание глюкозы. Главным методом терапии интоксикации или передозировки (отравления) является проведение дезинтоксикационных мероприятий. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным средством в лечении возбуждения при интоксикации и психотических расстройствах. Галоперидол или оланзапин показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики. 

Специфические средства для подавления зависимости от каннабиноидов также не разработаны. Возможным средством для подавления влечения являются антидепрессанты. Влечение пытаются подавить длительным применением психотропных средств (сонапакс, неулептил).

78. Барбитураты, отнесенные к наркотикам, психические нарушения при острой и хронической интоксикации, клиника абстинентного синдрома. Лечение и профилактика.

Привыкание к барбитуратам при ежедневном приеме терапевтических доз формируется через 2-6 месяцев после начала употребления Особенности интоксикации. Наркотическое действие седативно-снотворных препаратов можно условно разделить на две фазы – относительно короткий период возбуждения и продолжительная седация. Например, при барбитуровом опьянении первые 2-3 часа имеет место эйфоричное беспричинное веселье с желанием двигаться. Однако движения плохо координируются, речь невнятная (дизартрия), выражена гиперемия склер и лица, зрачки расширены, латеральный и вертикальный нистагм. Пульс редкий, артериальное давление снижено, гиперсаливация, потливость. Далее наступает фаза седации – нарастает заторможенность и глубокий «тяжелый» сон, который обычно длится 3-4 часа. После пробуждения пациент испытывает вялость, апатию, чувство разбитости. Беспокоит головная боль, мышечная слабость, жажда, тошнота и рвота, отсутствует аппетит. Симптомы передозировки барбитуратов: первоначальное состояние возбуждения переходит в сонливость, речь становится невнятной (дизартрия), наблюдается сужение или расширение зрачков, нистагм (вертикальный или горизонтальный), признаки спутанности сознания. Если также имело место употребление алкоголя может наступить тяжелое угнетение дыхания и кома. Хроническая интоксикация: Длительное (несколько месяцев подряд) применение. Наблюдается развитие абстинентного синдрома. При барбитуровой токсикомании он протекает более тяжело, чем при алкоголизме. Первая фаза абстинентного синдрома развивается через 16—20 ч после последнего приема барбитуратов и характеризуется беспокойством, слабостью, нарастающим тремором рук, бессонницей. Через 24—30 ч эта симптоматика становится более яркой, присоединяются тошнота, рвота, боли в животе. Наибольшего развития эти симптомы достигают на 2—3-й день воздержания. Могут появиться клонико-тонические судороги вплоть до развернутого эпилептического статуса, зрительные галлюцинации, дезориентация и другие симптомы делириозного синдрома с гипертермией, двигательным возбуждением и коллапсом. Особенности абстиненции. Абстинентное состояние развивается в период от нескольких часов до нескольких дней после прекращения приёма препаратов