Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Элементы сыпи Выделяют первичные и вторичные (как эво­

люция первичных) элементы сыпи.

Кпервичным элементам сыпи относятся:

1.Изменения окраски кожи с четко очерчен­ ными краями —пятно (размеры варьируют).

2.Элементы с четкими краями, возвышающи­ еся над поверхностью кожи:

—папула - диаметр менее 0,5 см (например, невус);

—бляшка —диаметр более 0,5 см;

-у зе л - диаметр более 0,5 см, плотнее, чем папула;

—волдырь — отек кожи на ограниченном участ­ ке (укус комара).

3.Элементы с четкими краями, возвышающи­ еся над поверхностью кожи, имеющие содержи­ мое:

—везикула — диаметр менее 0,5 см, наличие серозной жидкости, например, при пораже­ нии кожи вирусом простого герпеса (ВПГ);

—булла —диаметр более 0,5 см и наличие сероз­ ной жидкости (ожог II степени);

—пустула — наличие гнойного содержимоего, (угри, импетиго).

Квторичным элементам сыпи относятся.

1.Разрушение поверхностных слоев:

—эрозия - разрушение эпидермиса, мокнутие поверхности (разрыв пузырька при ветряной оспе);

—язва — разрушение более глубоких слоев, после заживления образуется рубец (язвы при венозной недостаточности);

—трещина — нарушение целостности кожи линейной формы (стопа атлета).

2. Наслоения на коже:

—корки — подсохшая сыворотка, гной или кровь (импетиго);

—чешуйки —тонкие пластинки отслоившегося эпидермиса (перхоть, сухая кожа, псориатические чешуйки).

Наличие патологических элементов

При их обнаружении следует оценивать: 1. Локализацию и распределение на теле:

—на открытых участках или на участках, под­ вергающихся действию аллергенов;

—генерализован но или локально. 2. Характер расположения:

—по прямой линии; —группами; —в виде кольца;

—в зоне иннервации чувствительного нервно­ го корешка.

3.Конкретный вид патологического элемента: —определить вид элемента (папула, бляшка, узел, волдырь, везикула, булла, пустула, эро­

зии, язва, трещина, корки, чешуйки); —найти «свежие» элементы; —тщательно осмотреть и ощупать их.

4.Цвет патологического элемента:

—ярко-красные (сосудистые звездочки) —диа­ метр до 2 см, лучистость, при надавливании бледнеют, есть пульсация, наблюдаются при патологии печени, беременности, недостат­ ке витаминов группы В, могут быть врож­ денными (наблюдаются у детей в возрасте до 1 года, исчезают самопроизвольно), локали­ зуются в верхней половине туловища;

—синюшные (звездчатый варикоз) - диаметр до 10 см, разной формы, пульсации нет, при надавливании бледнеют, причина — повы­ шение давления в поверхностных венах; —рубиновые (сенильная гемангиома) — диа­ метр 1—3 мм, круглые, пульсации нет, при надавливании бледнеют, клинического зна­

чения не имеют; —багровые —петехии (диаметр 1—3 мм) и/или

пурпура (диаметр 1—3 см) —округлой формы, пульсации нет, при надавливании цвет не изменяется, п р и ч и н а— кровоизлияние в результате нарушения свертывания крови, эмболии сосудов кожи;

—багрово-синюшные —размер разный, округ­ лой формы, пульсации нет, надавливание цвета не изменяет. Причина: кровоизлияние в результате травмы, нарушения свертыва­ ния крови.

ОСМОТР ВОЛОС, НОГТЕЙ

Осмотр волос

Оцениваются характер оволосения, количес­ тво волос.

Выделяют 2 типа оволосения: по мужскому и женскому типу. Мужской тип оволосения харак­ теризуется наличием длинных волос на лице (борода, усы), а также более грубых пушковых волос на груди, спине, ногах.

Алопеция (облысение)— отсутствие или поредение волос на коже в местах их обычного роста. Причины быстрого выпадения волос: прием оральных контрацептивов, антикоагулянтов, цитостатиков, лучевая терапия, стрессы, эндок­ ринная патология (гипоили гипертиреоз, гипопитуитаризм, гиперплазия коры надпочечников), системная красная волчанка (СКВ), алиментарные факторы, инфекции (сифилис, дерматомикозы).

В настоящее время выделяют 5 основных типов выпадения волос, для каждого из которых требу­ ется особое лечение:

1)андрогенная алопеция (мужской тип);

2)временная потеря волос (женский тип);

3)очаговая алопеция;

4)высокая передняя линия роста волос;

5)посттравматическая потеря волос.

Спроблемой облысения сталкиваются 30—35% мужчин в возрасте от 25 лет. Облысение по мужс­ кому типу (андрогенная алопеция) —самая частая форма облысения мужчин и составляет до 95% всех случаев облысения. Андрогенная алопеция у

женщин составляет всего около 5% от всех случа­ ев облысения. Основной формой женского облы­ сения является временная потеря волос —95% от всех наблюдений. От очаговой алопеции (очаго­ вого облысения), которая, в отличие от андроген­ ной, является заболеванием, страдает около 0,1% населения Земли.

Гирсутизм — избыточное оволосение у жен­ щин, т.е. появление усов и бороды, рост волос на туловище и конечностях; возникает вследствие избытка циркулирующих в крови андрогенов. Причины: поликистоз яичников, менопауза или недостаточная функция яичников, вирилизирующие опухоли надпочечников, прием прогестагенов, адренокортикотропного гормона (АКТГ), глюкокортикоидов, анаболических стероидов и циклоспоринов.

Осмотр ногтей

Ногти оценивают на руках и ногах. Изучают:

—цвет;

—форму; —наличие изменений.

Форма:

—часовые стекла (усилена выпуклость ногте­ вых пластинок, угол между ногтевой плас­ тинкой и проксимальным околоногтевым валиком превышает 180°). Наблюдаются при заболеваниях, сопровождающихся хрони­ ческой гипоксией: хроническая обструктив­ ная болезнь легких (ХОБЛ), инфекционный эндокардит, врожденные пороки сердца;

—онихолиз (отслоение ногтевой пластинки).

Наличие изменений:

• линии Бо (Beau’s) —поперечная непигментированная лентовидная исчерченность - попереч­ ные углубления или возвышения ногтевой плас­ тинки, имеющие ту же окраску, что и остальная часть ногтя. Отмечаются при острых заболевани­ ях с тяжелым течением;

•лейконихии — белые пятна на ногтях;

•линии Мюрке (Muehrck’s) - поперечные белые линии, которые являются разновидностью лейконихий;

•половинчатые ногти Терри (Terrys’) — ногти имеют вид матового стекла, причем прокси­ мальная часть белая или розовая, а дисталь­ ная красная или коричневая.

1.4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Лимфатические узлы выполняют барьерную и иммунную функции. Регионарные лимфатичес­ кие узлы располагаются на пути поверхностных и глубоких лимфатических сосудов и принимают лимфу от тех тканей, органов или участков тела, в которых сосуды берут начало, таким образом лимфа, протекая через лимфоузлы, во-первых, фильтруется от попавших в нее микробов, опу­ холевых клеток, а во-вторых, обогащается вновь образованными лимфоидными клетками и фак­ торами иммунитета.

Помимо этого, лимфатическая система осу­ ществляет возврат белков, электролитов и воды из интерстициального пространства в кровь; перенос продуктов, всасывающихся в желудочнокишечном тракте (например, жиров); доставку в кровь крупномолекулярных ферментов; удаление эритроцитов, попавших в ткани в результате кро­ вотечения. Нормальная лимфоциркуляция необ­ ходима для формирования максимально концен­ трированной мочи в почке.

Исследование периферических лимфатичес­ ких узлов имеет большое диагностическое зна­ чение. Увеличение лимфатических узлов чаще встречается при инфекционных заболеваниях, но может быть признаком неопластических про­ цессов (пролиферации in situ злокачественных лимфоцитов и макрофагов или инфильтрации лимфоузлов метастатическими клетками), тубер­ кулеза, системных заболеваний соединительной ткани.

У здорового человека лимфоузлы не высту­ пают над поверхностью кожи, поэтому не видны при осмотре. Основным методом исследования лимфоузлов является пальпация.

Для пальпации доступны поверхностные лим ­ фоузлы.

Порядок пальпации лимфатических узлов:

1)затылочные;

2)околоушные;

3)поднижнечелюстные;

4)задние шейные;

5)передние шейные;

6)надключичные;

7)подключичные;

8)подмышечные;

9)локтевые;

10)паховые;

11)подколенные.

Проводят системную двустороннюю пальпа­ цию лимфоузлов, скользя кончиками пальцев в

области предполагаемой локализации лимфоуз­ лов, при этом определяют их:

—величину;

—болезненность; —спаянность между собой; —консистенцию; —спаянность с кожей;

—изменения кожи над областью пораженного лимфатического узла;

—наличие свищей и рубцов.

Лимфоузлы представляют собой округлые, бобовидные образования, имеющие в зависи­ мости от своей локализации разные размеры. В норме могут пальпироваться подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы, что может быть результатом перенесенной ранее инфек­ ции.

При воспалении лимфатических узлов (лим­ фаденит) они увеличены в размерах, болезненны, слегка уплотнены.

Лимфангоит — воспаление лимфатических сосудов, наблюдается, как правило, при гнойно­ некротических процессах в коже и нагноившихся ранах. При осмотре лимфангоит определяется как красноватый тяж между областью воспалитель­ ного процесса и увеличенными лимфатическими узлами.

Иногда в области плотного лимфатического узла можно обнаружить рубцовые образования — следы существовавших в прошлом свищевых ходов или свежие свищи с отделением гноя или другого отделяемого, которое следует исследовать.

Увеличение лимфоузлов может носить систем­ ный или локальный характер.

При выявлении локальной лимфаденопатии важным является проведение дополнительного исследования органов, находящихся в области дренирования пораженного лимфоузла.

Для уточнения причины увеличения лимфа­ тических узлов помимо общеклинического и био­ химического исследований проводится биопсия узла с последующим морфологическим исследо­ ванием.