Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИИ

Совокупность индивидуальных, относительно устойчивых морфологических и функциональных особенностей человека называется конституцией.

М.В. Черноруцкий предлагал определять тип конституции по индексу физического развития Пинье (ИП), определяемого по формуле:

ИП = L-(P+T)

где L — длина тела в см, Р — масса тела в кг, Т —окружность грудной клетки в см.

Для астенического типа (ИП>30) характерно преобладание продольных размеров над попе­ речными, грудная клетка узкая и вытянута в

лопатки отстоят от грудной клетки, острый эпи ­ гастральный угол.

У лиц гиперстенического типа (ИП<10) попе­ речные размеры грудной клетки преобладают над продольными, короткие шея и конечнос­ ти, хорошо развита мускулатура, тупой эпигаст­ ральный угол.

Нормостенический тип (ИП от 10 до 30) харак­ теризуется пропорциональностью основных раз­ меров тела, конической формой грудной клетки, плотным прилеганием лопаток к грудной клетке, прямым эпигастральным углом.

Распространенным методом характеристики пропорций тела является вычисление отноше­ ния длины конечностей и ширины плеч к общей длине тела.

По соотношениям этих размеров обычно выде­ ляют 3 основных типа пропорций тела:

1)брахиморфный, который характеризуется

широким туловищем и короткими конечностя­ ми;

2)долихоморфный, отличающийся обратными соотношениями (узким туловищем и длинными конечностями);

3)мезоморфный, занимающий промежуточ­ ное положение между брахи- и долихоморфным типами.

Классификация конституциональных типов, предложенная Шелдоном (США) и применяемая

ив настоящее время, учитывает степень разви­ тия дериватов зародышевых листков. Диагностика производится на основе визуальной оценки описа­ тельных признаков по фотографиям и измерениям 17 поперечных и продольных размеров тела:

—эндоморфный;

—мезоморфный;

—эктоморфный.

Успешное развитие биохимического направ­

ления в современной медицине привело к выяв­ лению генетических и соматических ферментов, определяющих тип реагирования (по А. Лабори):

—тип А — с преобладанием гликолитического цикла (Эмбдена—Мейергофа) и высокой устойчивостью к гипоксии;

—тип Б — с преобладанием цикла Кребса и низкой устойчивостью к гипоксии;

—тип В — сбалансированный, характеризу­ ющийся гармоничным соотношением фер­ ментов обоих типов метаболизма.

Биоритмологическая конституция. По активнос­ ти циркадного ритма выделяют «сов» и «жаворон­ ков».

По усвоению экзогенных ритмов (по Н.Н. Сиротинину) подразделяют на гиперэргический, гипоэргический и нормэргический типы. Все они относятся к срочной («аварийной») реакции организма на изменяющиеся условия среды при непосредственном контакте живых организмов с экстремальными раздражителями.

В.П. Казначеев предлагает 3 вида индивиду­ ального реагирования, выраженного в термине «стратегия адаптации»:

—«спринтер» — способность хорошо выдер­ живать воздействие кратковременных и сильных нагрузок, но неспособность про­ тивостоять длительно действующим слабым раздражителям;

—«стайер» - способность сохранять высокий уровень устойчивости при длительном воз­ действии слабых раздражителей и крайняя неустойчивость перед сильными кратковре­ менными раздражителями;

—«микст» — способность сочетать в своих реакциях на внешние раздражители черты «спринтера» и «стайера».

Последствия ожирения

•АГ

•СОАС

•Одышка

•Рестриктивная ДН

•Инсульт

•СД 2 типа

•Ж елчнокаменная болезнь

•Грыжи

•ИБС

•Тромбоз глубоких вен

•Варикозное расширение вен

•Остеоартроз

•Повышенный риск развития колоректального рака, рака молочной железы, яичников и предстательной железы

Женщины > 80 см

Мужчины > 94 см

Ожирение— увеличение содержания жировой ткани в организме. Классификация ожирения осно­ вана на оценке ИМТ. Избыточная масса тела диа­ гностируется при ИМТ 25—29,9 кг/м2. Превышение ИМТ более 30 кг/м2является ожирением.

Этиология ожирения — в подавляющем боль­ шинстве случаев обусловлено избыточным пита­ нием, чрезмерным потреблением жира с пищей, низкой физической активностью на фоне наслед­ ственной предрасположенности. Развитию ожи­ рения может способствовать прием некоторых лекарственных препаратов. Эндокринные забо­ левания являются причиной развития ожирения менее чем в 1% случаев.

Классификация ожирения:

1.Первичное (алиментарно-конституциональ­ ное) ожирение.

2.Вторичное (симптоматическое) ожирение:

2.1.Установленные генетические дефекты.

2.2.Церебральное (опухоли головного мозга, диссеминация системных заболеваний, психи­ ческие заболевания).

2.3.Эндокринное (гипотиреоидное, гипоовариальное, при заболеваниях гипоталамо-гипофи-

зарной системы, надпочечников).

2.4. Ятрогенное (прием ряда лекарственных препаратов).

Важное значение имеет не только степень ожи­ рения, но и тип распределения жировой ткани.

Адипоциты разных областей тела обладают раз­ личными свойствами, следовательно, и способ­ ностью влиять на обмен веществ. Выделяют 2 типа распределения жира:

—абдоминальный тип (яблоко) — в этом случае жир располагается вокруг внутренних орга­ нов, а также на животе, груди, лице;

—глютеофеморальный тип (груша) — этот тип характерен для женщин, но встречается и у мужчин, жир откладывается на ягодицах и бедрах.

Избыточное отложение абдоминального жира ассоциировано с развитием инсулинорезистентности и чаще сопровождается развитием сердеч­ но-сосудистой патологии (АГ, ИБС, инсульт) и сахарного диабета 2 типа. Окружность талии — важный антропометрический показатель, харак­ теризующий количество абдоминального жира. При повышении окружности талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин риск определя­ ется как повышенный, при ОТ более 102 и 88 см соответственно —как высокий.

Ж ировая ткань в области бедер и ягодиц отно­ сительно метаболически нейтральна по сравне­ нию с жировой тканью в области живота. Лица

с глютеофеморальным типом ожирения менее склоны к развитию сахарного диабета, сердеч­ но-сосудистых заболеваний, однако ожирение способствует развитию артрозов, заболеваний позвоночника, варикозного расш ирения вен, дыхательной недостаточности, повышает риск развития онкологической патологии, желчно­ каменной болезни, панкреатита.

При выраженном ожирении (ИМ Т более 35 кг/м2— тип распределения жира утрачивает диагностическое значение, поскольку окружность талии значительно превышает нормальные значе­ ния, свидетельствуя о повышенном риске сердечно­ сосудистой патологии и сахарного диабета 2 типа.

Лечение

1.Основу лечения ожирения вне зависимости от причины возникновения составляет умеренное ограничение калорийности питания (примерно на 500—700 ккал от исходного рациона пациен­ та). Калорийность исходного рациона пациен­ та оценивается на основании ведения дневника питания, в котором больной должен записывать все, что он съедает за день, используя маркировку калорийности продуктов и специальные пищ е­ вые таблицы. Важным является строгий под­ счет количества употребляемых с пищей жиров (на долю жиров в рационе должно приходиться не более 30% от общей калорийности питания). Например: пациент употреблял до обращения к врачу в среднем 2500 ккал в день. Следует реко­ мендовать ограничить рацион на 500 ккал, то есть до 2000 ккал в день, причем жир в рационе должен составлять не более 30%, следовательно, больной должен употреблять не более 600 ккал за счет жиров (1 г жира составляет 9 ккал, таким образом, максимально допустимым содержанием жиров в рационе у данного больного может быть 67 г жира в день).

2.М одификация пищевого поведения, рас­ ширение ежедневной физической активности. Дозированные аэробные физические нагрузки (не менее 45 мин через день) —ходьба, плавание, кардиотренажеры.

3.Медикаментозная терапия показана больным

сИМТ 30 кг/м2 и более при снижении массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 мес неме­ дикаментозного лечения, а также при наличии факторов риска и/или ассоциированных заболе­ ваний (АГ, СД типа 2, дислипидемия). У больных с абдоминальным типом ожирения лекарства могут применяться при ИМ Т >27 кг/м2.

4.Хирургическое лечение — при неэффектив­ ности консервативной терапии морбидного ожи­ рения.

ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИИ

Снижение массы тела (недостаточность пита­ ния) диагностируется при ИМ Т менее 18,5 кг/м 2.

Причины снижения массы тела: —недостаточное поступление в организм пищи

(например, при недоедании, анорексии, дисфагии, частой рвоте);

—нарушение процессов всасывания пищи в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ);

—повышение метаболических потребностей и потеря питательных веществ с мочой, калом или через поврежденную кожу;

—при исчезновении отеков.

Причины похудания включают заболевания ЖКТ, эндокринные заболевания (СД, гипертиреоз, надпочечниковая недостаточность), хронические инфекции, злокачественные опухоли, хроническую сердечную, легочную или почечную недостаточ­ ность, депрессию, нервно-психическую анорексию.

Получить представление относительно изме­ нения массы тела можно с помощью следующих вопросов.

—«Как часто вы взвешиваетесь?» —«Изменилась ли у вас масса тела за послед­

ний год? Если да, то как?» —«Каковы, по-вашему, причины изменения

массы тела?» Следует выяснить, насколько изменилась масса

тела больного, за какое время, какими симп­ томами сопровождалось это изменение.

В случае снижения массы тела необходимо выяснить, сопровождалось ли оно ограничением в питании или количество потребляемой пищ и не изменилось либо даже увеличилось. Похудание на фоне достаточного приема пищи свидетельствует о возможном СД, гипертиреозе или нарушении всасывания в кишечнике.

С имптомы, сопутствую щ ие похуданию, нередко помогают установить его возможную причину. Важную информацию дает социальный и бытовой анамнез. Нужно подробно расспросить, как питается больной, ограничивает ли он себя в каких-либо пищевых продуктах по медицинским показаниям, из религиозных или других сообра­ жений. Нарушению питания способствуют соци­ альные факторы, инвалидность, эмоциональные и психические расстройства, отсутствие зубов, алкоголизм и наркотики.

Проявления недостаточного питания часто стерты и неспецифичны. К ним относятся:

—слабость; —быстрая утомляемость;

—повышенная чувствительность к холоду;

—шелушение кожи; —дерматит; —отеки в области лодыжек.

В последние годы в экономически развитых странах широкое распространение получила нервная анорексия (патология пищевого пове­ дения, проявляющ аяся сознательным отказом от приема пищи с целью коррекции внешнос­ ти, приводящее к выраженным соматическим и эндокринным нарушениям). Именно эта патоло­ гия является основной причиной потери массы тела у девочек-подростков и молодых девушек.

Диагностические критерии нервной анорек­ сии:

•панический ужас перед возможностью прибавки массы тела, не уменьшающийся, несмотря на похудание;

•серьезное беспокойство о своей внешности, несмотря на возможные серьезные откло­ нения от нормы в показателях здоровья, впечатление от внешности является основой самочувствия;

•отказ сохранить массу тела выше минималь­ ной для своего возраста и роста;

•аменорея.

Таким образом, диагностика базируется, в первую очередь, на клинической картине, а не на результатах гормональных исследований, кото­ рые изменяются уже вторично по отношению к психиатрической патологии. При установлении диагноза требуется немедленная госпитализация в психиатрический стационар, выведение паци­ ентки из состояния кахексии и специфическая терапия психотропными средствами, психосо­ циальная адаптация под наблюдением опытного психиатра.