Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

ОТЕКИ

По распространенности выделяют местные и общие отеки.

Местный (односторонний) отек обусловлен рас­ стройством местного крово- и лимфообращения. Например: закупорка вены тромбом, сдавление ее опухолью либо увеличенным лимфатическим узлом. При длительном пребывании больного на одном боку в определенном положении возможно развитие статических отеков.

Общий (двусторонний) отек локализуется на ограниченных, симметричных участках тела либо распространяется по всему телу (анасарка), что сопровождается скоплением жидкости в полос­ тях: плевральной (гидроторакс), брюшной (асцит), полости перикарда (гидроперикард).

Отечный синдром «сердечного» происхожде­ ния характеризуется симметричным поражением обеих нижних конечностей, области крестца и поясницы (при постельном режиме). Отеки появ­ ляются уже на начальных стадиях недостаточнос­ ти кровообращения. В этих случаях объем конеч­ ностей может уменьшаться после отдыха пациента в горизонтальном положении. При тяжелых нару­ шениях гемодинамики отек стабилен, не изменя­ ется в течение суток и зависит исключительно от успешности терапии, направленной на коррек­ цию сердечной недостаточности.

Кожные покровы в отечной зоне розоватого оттенка. Вначале отек мягкий, при надавлива­ нии пальцем на ткани легко образуется глубокая ямка. В тяжелых случаях недостаточности крово­ обращения при отсутствии адекватной терапии отек приобретает плотный характер, появляет­ ся впечатление «налитости» конечностей, кож­ ные покровы становятся блестящими, жесткими, малоэластичными и приобретают коричневый оттенок (вследствие диапедеза эритроцитов из застойных сосудов), наблюдается цианоз разной степени выраженности.

Патогенез развития отеков'.

1)повышение гидростатического давления в капиллярах и замедление кровотока способствует транссудации жидкости в ткани;

2)нарушение гормональной регуляции водно­ солевого обмена (вследствие уменьшения крово­ снабжения почек) приводит к увеличению объе­ ма циркулирующей крови (ОЦК), повышению венозного и капиллярного давления и усилению транссудации жидкости в ткани;

3)снижение функции печени (в результате длительного застоя по большому кругу кровооб­ ращения) приводит к меньшему разрушению в

ней антидиуретического гормона и альдостерона, нарушению продукции альбуминов, вследс­ твие чего падает онкотическое давление плазмы крови.

«Почечные» отеки более выражены в утренние часы и возникают в области расположения рых­ лой подкожной клетчатки —на веках, лице; могут быстро возникать и также быстро исчезать. В тяжелых случаях равномерно распространены по туловищу и конечностям. Характерен внешний вид больного: лицо бледное, одутловатое, при­ пухшие отечные веки и суженные глазные щели (facies nephritica). Отечная кожа обычно бледна (хронический пиелонефрит), а также может при­ обретать восковую бледность (амилоидоз, липоидный нефроз).

«Почечные» отеки появляются при остром и хроническом диффузном гломерулонефрите, нефротическом синдроме, амилоидозе, остром нарушении выделительной функции почек (ану­ рии), и обусловлены многими факторами:

1)генерализованное повышение проницаемос­ ти стенки капилляров (в результате повышение гиалуронидазной активности сыворотки крови и снижение концентрации кальция);

2)понижение онкотического давления плазмы крови вследствие высокой протеинурии и перехо­ да белка в ткани;

3)задержка в крови и тканях ионов натрия (натриемические отеки), в результате избыточно­ го выделения в кровь альдостерона и антидиуре­ тического гормона;

4)острая задержка выделения мочи (при ост­ рых отравлениях, гиповолемии (резкая кровопотеря, шок), снижение клубочковой фильтрации (при наличии и других предпосылок к разви­ тию отека), в терминальной стадии хронических почечных заболеваний —ретенционные отеки).

2.1.ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ

СЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Кашель — глубокий вдох с последующим вне­ запным и усиленным выдохом при суженной голосовой щели. Кашель при заболеваниях орга­ нов дыхания, как правило, обусловлен воспале­ нием слизистой бронхов и трахеи или наличием инородного тела в дыхательных путях, раздража­ ющего нервные окончания.

По времени появления каш ля можно выде­ лить:

—утренний кашель — при хроническом вос­ палении верхних дыхательных путей, осо­ бенно у курильщиков (связан с накоплением мокроты за ночь);

—вечерний кашель —при бронхитах, пневмо­ ниях;

—ночной кашель — при увеличении бронхо­ пульмональных лимфоузлов, при милиарном туберкулезе (связан с ночным повыше­ нием тонуса блуждающего нерва).

Кашель может быть продуктивным (с мокро­ той) и сухим.

В норме выделения из дыхательных путей отсутствуют. Наличие мокроты —это всегда при­ знак патологии. При поражении дыхательных путей мокрота по характеру может быть слизис­ той, гнойной, слизисто-гнойной. При острой сер­ дечной недостаточности (ОСН) мокрота серозная (водянистая, пенистая, розовая). Наличие крови в мокроте (от мелких прожилок до сгустков крови) называется кровохарканьем и является симпто­ мом серьезного заболевания. Небольшие про­ жилки крови в мокроте появляются при острых инфекциях дыхательных путей. Появление «ржа­ вой» мокроты свойственно крупозной пневмонии (цвет обусловлен наличием гемосидерина из рас­ павшихся эритроцитов). Кровянистая мокрота без примеси слизи и гноя может быть следствием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при­ месь гноя характерна для БЭ, абсцесса легкого, пневмонии. Мокрота в виде «малинового желе» свидетельствует в пользу новообразований.

Одышка — это субъективное ощущение дыха­ тельного дискомфорта различной степени выра­ женности или потребность в более интенсивном дыхании. Она является признаком заболеваний как дыхательной, так и сердечно-сосудистой сис­ тем, поэтому детальное знакомство с обстоятель­ ствами возникновения данного симптома позволяетдифференцироватьеепроисхождение. Важно выяснить условия ее возникновения, связь одыш­

ки с другими симптомами, такими как кашель или загрудинная боль.

По характеру одышка может быть: —экспираторная (затруднен выдох) — при

уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема) и при сужении мелких бронхов (ХОБЛ, БА, бронхиолит);

—инспираторная (затруднен вдох) —при нали­ чии препятствия в верхних дыхательных путях;

—смешанная —при уменьшении дыхательной поверхности легких (пневмония, плеврит, пневмоторакс, отек легких).

Удушье — резко выраженная, внезапно насту­ пающая одышка, сопровождающаяся чувством страха, беспокойства.

Дыхательная поверхность легких во много раз больше, чем это необходимо для поддержания нормального газообмена, поэтому если заболе­ вание легких развивается постепенно, даже при поражении значительной части легких, одышка может быть мало выражена. Напротив, при быст­ ром выключении из дыхания одной доли или всего легкого одышка может быть резко выраже­ на. Особенно тяжелая одышка развивается при спонтанном пневмотораксе.

Боль в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания связана с поражением плевры, так как паренхима легочной ткани болевых рецепторов не имеет. Плевральная боль обычно односторонняя и возникает при глубоком вдохе, кашле, измене­ нии положения тела. Необходимо дифференци­ ровать плевральные боли и:

—межреберную невралгию; —опоясывающий лишай;

—патологию сердечно-сосудистой системы (стенокардия, аневризма аорты, перикар­ дит)

—миозиты; —переломы ребер; —холециститы.

У больных с заболеваниями органов дыхания могут встречаться такие общие жалобы, как:

•лихорадка;

•озноб;

•потливость;

•слабость;

•снижение работоспособности.