Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит — хроническое аутоим­ мунное системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преиму­ щественно периферических (синовиальных) сус­ тавов по типу эрозивно-деструктивного прогрес­ сирующего полиартрита.

Этиология

Выделяют следующие возможные этиологи­ ческие факторы данного заболевания:

—генетические факторы;

—иммуннологические наруш ения (аутоагрес­ сия);

—инфекционные агенты, в том числе вирусная инфекция (вирус Эпштейна—Барра).

Начало заболевания:

—острое (чаще) — выраженная артралгия и припухлость в суставах, скованность в тече­ ние всего дня, фебрильная лихорадка, пол­ ная обездвиженность больного;

—подострое (реже) — полиартралгия или арт­ рит, чаще всего мелких суставов кистей и стоп, субфебрильная температура, ускоре­ ние СОЭ;

—медленное — нарастание симптомов артрита при нормальной температуре и СОЭ, без ограничения движений.

Клиника

В продромальном периоде —указание на пере­ несенную инфекцию (острая или обострение хронической), охлаждение, травму, физическое или нервное перенапряжение. Характерно начало заболевания в периоды полового созревания, пос­ леродовой и климактерический. Основные симп­ томы: утренняя скованность в суставах конечнос­ тей, артралгии, снижение аппетита, похудание, сердцебиение, потливость, анемия, повышение СОЭ, субфебрильная температура. В 70% случаев поражение суставов является симметричным!

Характерная локализация артрита и типы дефор­ маций:

—II и III пястнофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы — «ульнарная девиа­ ция» кисти, «плавник моржа», «шея лебедя», «бутоньерка»;

—реже — коленные и лучезапястные суставы — анкилозирование, остеолиз кисти и пальцев с их выраженной сгибательной контракту­ рой (кисть в виде «лорнетки»);

—еще реже — локтевые и голеностопные суста­ вы — сгибательная контрактура, дефигура­ ция, киста Бейкера.

Осмотр

Определяются припухлость периартикулярных тканей, гипертермия суставов, кожи над мел­ кими суставами кистей, деформация и дефигура­ ция пораженных суставов, подвывихи, анкилоз.

Пальпация резко болезненна, выявляется симп­ том флюктуации. ( уМигслшазР,

Движения в пораженных суставах болезненны и ограничены.

Дополнительные методы исследования:

1)Выполнение лабораторных исследований: —общеклинический анализ крови (определя­ ется анемия, лейкопения, повышение СОЭ); —исследование крови на ревматоидный фак­

тор; —определение уровня С -реактивного белка

(повышение); —определение уровня фибриногена сыворот­

ки крови (повышение); —исследование белкового состава сыворотки

крови (диспротеинемия).

2)Рентгенография суставов.

3)Исследование синовиальной жидкости.

4)Биопсия синовиальной оболочки. Осложнением ревматоидного артрита может

быть развитие септического артрита. Развивается спонтанно, чаще у больных, получающих корти­ костероиды. О возникновении этого осложнения следует помнить при возникновении необъясни­ мого обострения синовита одного из суставов, лихорадки. В подобных случаях с диагностичес­ кой целью показана немедленная аспирация сус­ тавного экссудата.

Лечение

1.«Базисная терапия» —соли золота, препараты хинолинового ряда, иммуносупрессивные средс­ тва, Д -пеницилламин, моноклональные антитела (мабтера);

2.Кортикостероиды —преднизолон, метипред;

3.НПВС - ацетилсалициловая кислота, ами­ допирин, бутадион, реопирин, бруфен, вольтарен, ортофен;

4.Местное лечение и физиотерапия — апплика­ ции диметилсульфоксида, ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, УВЧ, грязевые и парафи­ новые аппликации, сероводородные и радоновые ванны;

6.Восстановление функции пораженных суста вов —лечебная гимнастика, массаж, хирургичес­ кое, ортопедическое лечение.

Узелки на ахилловом сухожилии Язвы (как следствие васкулита и возникающей из-за него ишемии) Дистальная симметричная сенсомоторная нейропатия

Амилоидоз Лекарственное пора­ жение

Диагностические критерии ревматоидного арт­ рита (1997)

1.Утренняя скованность суставов не менее часа, существующая в течение 6 нед.

2.Артрит 3 или большего количества суставов (припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, опреде­ ляемые по крайней мере в 3 суставах).

3.Артрит суставов кисти (припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксималь­ ных межфаланговых лучезапястных, плюснефаланговых).

4.Симметричный артрит (билатеральное пора­ жение проксимальных межфаланговых, пястно-

фаланговых. плюснефаланговых суставов).

5.Ревматоидные узелки (подкожные узлы на

разгнбательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области др. суставов).

6.Ревматоидный фактор в сыворотке крови, определенный референтным методом.

7.Типичные рентгенологические изменения

влучезапястных суставах или суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи поражен­ ных суставов.

Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 пред­ ставленных критериев, при этом критерии с 1-го по 4-й должны присутствовать у больного не

менее 6 нед.

Внесуставные проявления ревматоидного арт­ рита

1. Подкожные ревматоидные узелки (у 25—30% больных, чаще у больных с серопозитивным РА) — безболезненые соединительнотканные образования диаметром от 2—3 мм до 2—3 см, располагающиеся в области локтей, разгибательной поверхности предплечья, реже — в области мелких суставов кистей и стоп, в стенках синови­ альной сумки, находящейся в области венечного отростка локтевой кости, во внутренних органах (сердце, перикард, легкие).

2.Лимфаденопатия (у 25—30% больных) —лим ­ фоузлы безболезненны, не спаяны с окружаю­ щими тканями, при биопсии —неспецифические воспалительные изменения. Лимфаденопатия чаше обнаруживается при тяжелом течении болез­ ни, суставно-висцеральной форме ревматоидного артрита, в том числе при синдроме Фелти.

3.Синдром Рейно с преимущественным пораже­ нием сосудов кистей.

4.Лихорадка, потеря массы тела

Системные проявления всегда свидетельс­ твуют о неблагоприятном течении процесса, его высокой активности. При наличии висцеропатий

в клинической картине болезни появляются сим­ птомы поражения того или иного органа, генера­ лизованного васкулита.

5.Поражение легких при ревматоидном артрите

1.Плеврит, чаще односторонний экссудатив­ ный, обычно встречается у мужчин. В плевраль­ ной жидкости характерно низкое содержание глюкозы (менее 20 мг/100 мл).

2.Ревматоидные гранулемы легких (без при­ знаков пневмокониоза или в сочетании с ним - синдром Каплана).

3.Диффузный интерстициальный фиброз лег­

ких.

4.Облитерирующий бронхиолит.

5.Легочный васкулит с формированием ЛГ.

6.Неспецифические инфекционные заболева­ ния легких —хронический бронхит, бронхоэктазы (БЭ).

6.Поражение почек развивается через 3 -5 лет от начала болезни и может протекать в виде амилоидоза почек (у 20—25% больных), очагового нефрита и пиелонефрита. При применении неко­ торых препаратов (золота, купренила, НПВС) может развиваться «лекарственная нефропатия»

ввиде незначительной и нестойкой протеинурии, цилиндрурии и преходящей микрогематурии.

7.Поражение сердца встречается значительно реже, могут развиваться дистрофия миокарда, перикардит, кардит.

8.Периферическая нейропатия развивается при серопозитивном ревматоидном артрите (полинев­ рит, симметричная периферическая нейропатия, компрессионная нейропатия).

9.Поражение печени встречается у 60—86% боль­ ных (амилоидоз, стеатоз, хронический гепатит).

10.Изменения со стороны Ж КТ носят преиму­ щественно функциональный характер. У 61,2% больных отмечается снижение продукции соля­ ной кислоты.

11.Поражения глаз менее характерно для ревма­ тоидного артрита (у 3—11% больных): сухой кератоконъюнктивит (синдром Шегрена), склерит, склерокератит, перфоративная склеромаляция, ирит и иридоциклит.

Осмотр:

Отечность?

Симметричность? Болезненность? Покраснение?

Отеки могут быть симптомом болезней:

—сердца;

—печени;

—почек;

—нарушения

всасывания

Распространенность

отеков:

1.Ноги

2.Поясничная обла!

3.Асцит

4.Выпотной плеврит (транссудат)

5.Застойные явления в интерстициаль­ ной ткани легких

Причины отеков

Двусторонние отеки:

1.Застойная сердечная недостаточность

2.Печеночная недостаточность

3.Почечная недостаточность

4.Нефротический синдром

5.Недостаточность питания

6.Обездвиженность

7.Лекарства (НПВП, антагонисты каль­ ция)

Односторонние отеки:

1.Лимфатическая обструкция

2.Венозная обструкция

3.Целлюлит (воспаление соединитель- но-тканных слоев кожи)

4.Локальная иммобилизация

Для дифференциальной диагностики оте­ ков необходимо:

—измерить и сравнить длину окружнос­ ти конечностей;

—выявить наличие лимфаденопатии; —измерить ЦВД; —выявить наличие (отсутствие) проте-

инурии; —выявить наличие (отсутствие) диспро-

теинемии; —выполнить ЭхоКГ;

Кроме отеков, симптомами сердечной недостаточности являются:

—тахикардия; —ритм галопа; —влажные хрипы; —гепатомегалия; —асцит

1.9. ОТЕКИ

Отеки —выход жидкости застойного (транссу­ дат) либо воспалительного происхождения (экс­ судат) из сосудистого русла через стенки капил­ ляров и скопление ее в тканях и межтканевых пространствах.

Воспалительный отек характеризуется тремя основными симптомами: краснотой, жаром, болью {rubor, calor, dolor).

Основные причины образования невоспали­ тельных отеков:

1.Повышение гидростатического давления в капиллярах:

—варикозная болезнь, тромбофлебит; —сердечная недостаточность.

2.Снижение онкотического давления крови: —нефротический синдром; —заболевания печени, сопровождающиеся

выраженным снижением белково-синтети­ ческой функции печени;

—голодные отеки; —кахектические отеки.

3.Нарушение обмена электролитов, снижение экскреции натрия с мочой:

—диффузное поражение почек; —сердечная недостаточность; —передозировка глюкокортикоидов.

4.Повреждение и повышение проницаемости

капиллярной стенки: —нефритические отеки;

— аллергические отеки (отек Квинке); —отеки при неврологических заболеваниях.

5.Нарушение лимфооттока.

6.Неясной этиологии: —микседема; —при лихорадке;

—при эндокринопатиях.

Способы выявления отеков:

1.Осмотр кожи — при появлении отеков кож­ ные покровы приобретают повышенный блеск, тургор увеличивается. На коже легко образуются

идолго сохраняются следы от резинок, поясов, складок одежды.

2.Отек выявляют путем надавливания паль­ цем на кожу над костными образованиями (внут­ ренняя поверхность голени, лодыжки, поясница

идр.). При наличии отека при надавливании легко остается глубокая ямка, исчезающая через

1—2 мин.

3. Для подтверждения «почечных» отеков используется волдырная проба М акК лю ра— Олдрича: в область внутренней поверхности предплечья вводят 0,2 мл физиологического

раствора и оценивается скорость рассасывания волдыря (в норме —в течение часа, при отеках — быстрее).

Выраженность отечного синдрома может варь­ ировать от небольшой пастозности до анасарки (отек, распространяющийся на всю или почти всю поверхность кожи и подкожной клетчатки, и скопление жидкости в серозных полостях —асцит, гидроторакс, гидроперикард). Следует помнить, что в организме взрослого человека может без появления видимых проявлений задерживаться до 5 литров жидкости, это называется скрытыми отеками.

Для отслеживания динамики отечного синд­ рома в процессе лечения проводят:

1)повторное измерение окружности конечнос­ тей и живота;

2)определение высоты уровня жидкости в полостях;

3)взвешивание больного;

4)определение соотношения суточного диуре­

за и количества выпитой и введенной внутривен­ но жидкости за сутки.

Изменения кожи, напоминающие отек: —микседема — слизистый отек, развивает­

ся при сниженной функции щитовидной железы, при надавливании ямка не остается или для этого нужно приложить большое усилие;

—подкожная эмфизема - скопление воздуха под кожей —при надавливании легко обра­ зуется ямка и слышится своеобразный треск или крепитация вследствие лопания воз­ душных пузырьков.