Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

2.2. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Нормальная ЧДЦсоставляет 16—20 в 1 мин, вдох примерно в 2 раза короче выдоха. Следует обратить внимание на то, не занимает ли пациент вынужден­ ного положения. При осмотре лица характеризуют цвет кожных покровов (наличие бледности/циа­ ноза), способ дыхания (носовое/ротовое), наличие раздувания крыльев носа (нет/есть), наличие выде­ лений из носа (нет/есть/характер выделений).

При осмотре грудной клетки необходимо оце­ нить.

1. Форму грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая) — по соотно­ шению переднезаднего и поперечного размеров, направлению ребер и эпигастральному углу. Все эти параметры, как правило, легко оценить визуально, кроме эпигастрального угла. Для его исследования удобно использовать следующий прием: к нижним реберным дугам прижимается ладонная поверхность больших пальцев обеих рук. За эпигастральный угол принимается угол между пальцами.

асимметрию грудной клетки и, следователь­ но, изменение костных ориентиров.

3.Симметричность обеих половин.

4.Участие обеих половин грудной клетки в акте

дыхания.

5. Участие вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков, напряжение мышц шеи).

6. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешан­ ный): для определения типа дыхания необходи­ мо определить, какой отдел преимущественно участвует в акте дыхания. У мужчин нормальным типом дыхания является брюшное или смешан­ ное, у женщин грудное или смешанное.

Существуют патологические типы дыхания, выявление которых свидетельствуют о тяжелом поражении головного мозга разной этиологии (прогноз сомнительный). К ним относят:

—дыхание Чейн-Стокса - глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать и в конце концов переходит в апноэ (до 1 мин), затем цикл повторяется;

составляет примерно 2/ 3 от поперечного, направ­ ление ребер под небольшим углом, сверху вниз, эпигастральный угол —90°.

Угиперстеников: переднезадний размер уве­ личен, направление ребер практически горизон­ тальное, эпигастральный угол —больше 90°.

Уастеников: переднезадний размер уменьшен, направление ребер под значительным углом свер­ ху вниз, эпигастральный угол - меньше 90°.

2. Наличие деформаций грудной клетки: —эмфизематозная — укороченная, резко рас­

ширенная, бочковидная с горизонтально расположенными ребрами и поднятыми пле­ чами (напоминает положение максимально­ го вдоха), характерна для больных с эмфи­

земой; —паралитическая — резко удлинена, уплоще­

на, ребра сильно наклонены книзу, ключицы резко выступают, надключичные ямки запа­ дают (напоминает положение максималь­ ного выдоха), характерна для истощенных больных, особенно при туберкулезе;

—рахитическая —грудина резко выдается впе­ ред («куриная грудь») и четкообразные утол­ щения на месте перехода реберных хрящей в кость («рахитические четки»);

—воронкообразная грудь —врожденное углуб­ ление нижней части грудины;

—искривления позвоночника (сколиоз и кифоз) влекут за собой резко выраженную

дыхания) — глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать, однако цикл пов­ торяется без перехода в апноэ;

—дыхание 2>мо/иа(агонирующийтипдыхания) — несколько обычных дыхательных движений прерываются апноэ (до 30 с);

—дыхание Куссмауля — равномерные дыхатель­ ные циклы при нарушенном сознании (шум­ ный глубокий вдох, усиленный выдох).

При пальпации грудной клетки оценивают:

—симметричность дыхательных движений; —резистентность; —голосовое дрожание; —локальную болезненность

^Определение резистентности грудной клетки

Причины резистентности грудной клетки:

—уплотнение легочной ткани; —гидроторакс; —эмфизема легких; —опухоль плевры

2.3. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Проводят двумя руками, определяют разме­ ры грудной клетки, ее форму, симметричность, наличие деформаций, западения или выбухания части грудной клетки.

Резистентность (сниженную эластичность) грудной клетки исследуют при помощи сдавле­ ния ее между двумя ладонями в передне-заднем, а затем в боковом направлениях, проводят 1—2 пружинистых надавливания основанием ладони.

При пальпации определяют и оценивают очень важный феномен — голосовое дрожание, которое следует определять в пяти позициях —приклады ­ вая руки в симметричных местах грудной клетки в надключичных и подключичных областях спе­ реди, в аксиллярных, надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях. Больного при этом просят громко произносить слова, содержа­ щие букву «р». Поскольку звук, возникающий в голосовой щели, проводится по бронхам и далее через легочную паренхиму на грудную клетку, врач у здорового человека ощущает легкое сим­ метричное дрожание. Голосовое дрожание силь­ нее у лиц с более низким тембром голоса, в верхних частях грудной клетки и на правой ее половине, особенно в области верхушки (более короткий правый бронх создает благоприятные условия для проведения звука). Голосовое дро­ жание зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной паренхимы и меняет­ ся в условиях патологии.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легкого и при сжатии легко­ го экссудатом непосредственно над жидкостью (компрессионный ателектаз) при наличии полос­ ти в легком, соединенной с бронхом. В боль­ шинстве случаев усиление голосового дрожания наблюдается в тех же случаях, когда выслушива­ ется бронхиальное дыхание (оба явления связаны с улучшением проведения звуков, возникающих в гортани, через легкое и грудную стенку).

Симметричное ослабление голосового дрожа­ ния может быть связано с поражением голосовых связок, утолщением грудной стенки (ожирение, отек), эмфиземой легких. Одностороннее ослаб­ ление голосового дрожания возникает при нали­ чии жидкости или газа в грудной полости, обтурационного ателектаза, фиброторакса.

Болезненность грудной клетки может быть обус­ ловлена как поражением межреберных нервов, мыщц, ребер (поверхностная болезненность), так и плевры (глубокая болезненность).

Наличие 3 болевых точек по ходу межреберья — у позвоночника, по подмышечной линии, у грудины характерно для межреберной неврал­ гии (места выхода кожных ветвей межреберных нервов), боль усиливается при наклоне в больную сторону.

Поражение межреберных мышц сопровожда­ ется болезненностью по ходу всего межреберья и связано с дыхательными движениями.

Боль в ребрах связана или с переломом и зави­ сит от его локализации, или с воспалением над­ костницы.

Отличительные черты поражения плевры: боль усиливается при сгибании в здоровую сторону (усиление трения листков плевры), при глубоком вдохе и кашле, в отличие от мышечных болей они, как правило, односторонние.

Повышение резистентности с одновременной болезненностью при пальпации трапециевидной и дельтовидной мышц грудной клетки наблю­ дается при туберкулезном поражении соответс­ твующего легкого и объясняется висцеро-мотор- ным и висцеро-сенсорным рефлексом (признак Штернберга).

Иногда при пальпации удается определить шум трения плевры (при обильных грубых отло­ жениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и крепитирующий хруст при подкож­ ной эмфиземе.