Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

3.2. ПРИЧИНЫ И ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА

В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Боль при расслаивающей аневризме аорты

локализуется в передних отделах грудной клетки, иррадиирует в шею, спину или живот. Она опи­ сывается больными как очень сильная, разди­ рающая. Для нее характерны внезапное начало, сохранение в течение нескольких часов, связь

спредшствующим повышенным АД и сочетание

спотерей сознания и неврологическими симпто­ мами (гемиили параплегией).

Боль при перикардите связана с раздражением париетальной плевры, прилежащей к перикар­ ду. Боль острая, режущая, стойкая, локализуется

впрекардиальной области (слева от грудины), может иррадиировать в шею и плечо, усиливается при глубоком дыхании, изменении положения тела, кашле, горизонтальном положении, иногда при глотании. Для облегчения боли некоторые больные сидят, наклонившись вперед.

Боль при заболеваниях пищевода (рефлюксэзофагит, диффузный спазм пищевода) локали­ зуется за грудиной, иррадиирует в спину, шею, реже — в руки и нижнюю челюсть. Чаще всего описывается больным как жжение или давле­ ние. Интенсивность боли колеблется от легкой до сильной. При эзофагите боль провоцируется большим объемом пищи, горизонтальным поло­ жением, наклонами вперед, сочетается с дисфагией, регургитацией, устраняется антацидами (иногда облегчается после отрыжки). Боль при спазме пищевода провоцируется эмоциональным стрессом, проглатыванием холодной жидкости, сочетается с дисфагией и иногда облегчается при­ емом нитроглицерина.

Боль при острых заболеваниях брюшной полос­ ти иногда имеет максимальную локализацию в грудной клетке. Заподозрить подобное происхож­ дение боли позволит осмотр живота и, прежде всего, тщательная пальпация.

Ангинозная боль, связанная с ишемией или некрозом миокарда, в классическом варианте локализуется за грудиной, иногда распростра­ няется на всю переднюю поверхность грудной клетки и «отдает» в плечи, руки, шею, ниж ­ нюю челюсть и верхние отделы живота. Изредка одно из вышеперечисленных мест иррадиации может быть единственной локализацией анги­ нозной боли. В случае стенокардии боль, как правило, связана с физической нагрузкой, непро­ должительная (1-3 мин, редко до 20 мин) имеет интенсивность от легкой до средней и иногда

описывается больными, не как боль, а как дис­ комфорт или неприятное ощущение за грудиной. При ИМ ангинозная боль почти всегда бывает интенсивной и продолжительной. Боль коронар­ ного происхождения иногда сочетается с одыш­ кой, слабостью, тошнотой и потливостью (чаще при ИМ). Прием нитроглицерина устраняет при­ ступы стенокардии (или отчетливо уменьшает их интенсивность), но может оказаться бесполезным во время ангинозного статуса при ИМ.

Боль, связанная с поражением плевры (при плев­ рите, воспалении или инфаркте легкого) локали­ зована в проекции пораженного участка, острая, сильная и длительная, режущая или колющая, усиливается при дыхании, кашле, движениях туловища и облегчается в положении «лежа на пораженной стороне». Плевральная боль доста­ точно часто сочетается с кашлем.

Боль, связанная с патологическим процессом

в стенке грудной клетки, локализуется в любом месте, несколько чаще — ниже левой молочной железы или в проекции реберных хрящей, может быть любой интенсивности, описывается боль­ ными как сверлящая, колющая или ноющая. Эта боль, как правило, длительная (часы и даже дни), усиливается при движении грудной клетки, туло­ вища, верхних конечностей. Очень часто отмеча­ ются локальное напряжение и болезненность при пальпации.

Характерные симптомы:

—пальцы в виде барабанных палочек — при врожденных пороках, при подостром инфекционном эндокардите; —отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени — характерные признаки застоя в большом круге

кровообращения;

—анасарка; —асимметричный отек одной из ко­

нечностей, характерен для тром­ бофлебита глубоких вен — фактор риска ТЭЛА;

—ожирение - фактор риска атероскле­ роза;

—кахексия — при тяжелой сердечной недостаточности;

—лихорадка —при инфекционном эн­ докардите, ревматизме

3.3. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Угнетение сознания у тяжелого кардиологичеш кого больного может считаться одним из надеж­ ных признаков тяжелой сердечной недостаточ­ ности (шока), указывая на гипоперфузию (плохое кровоснабжение) головного мозга.

У лежачего больного обращают внимание на его положение. Больные с резко выраженной сер­ дечной недостаточностью сидят со спущенными ногами. Больные с острой сосудистой недоста­ точностью лежат на кровати с низким изголовьем, избегая движений.

Важен осмотр кожных покровов. Наиболее частым сердечным симптомом со стороны кожи является ее синюшное окрашивание (цианоз) при сердечной недостаточности. Значительно реже отмечается желтуха, связанная с застоем в пече­ ни при правожелудочковой недостаточности. Своеобразная желтуха в сочетании с бледностью развивается иногда при затяжном септическом эндокардите: кожа имеет оттенок «кофе с моло­ ком». Мельчайшие эмболии в капилляры кожи и особенно капилляры конъюнктивы при эндокар­ дите дают точечные геморрагии.

Осмотр лица может дать дополнительные диаг­ ностические данные. У больных с митральными пороками лицо часто синюшно-румяное, у больных с некоторыми врожденными пороками — темно­ синюшное, у больных с пороками клапанов аорты — бледное. Обнаружение отложений холестерина на веках больного (ксантелазмы) может указывать на повышенный уровень холестерина, еще до опре­ деления его содержания в крови. Более тяжелая наследственная гиперхолестеринемия может про­ являться наличием ксантом в области крупных сухожилий (чаще всего ахилловых). При осмот­ ре шеи обнаружение увеличенной щитовидной железы может указать направление для выясне­ ния причины некоторых случаев тахикардии.

Оценка жировой клетчатки наряду с оценкой массы тела и роста больного (с вычислением ИМТ) несет информацию об ожирении (факторе риска атеросклероза и состоянии, ухудшающем тече­ ние сердечной недостаточности). Другим призна­ ком крайней тяжести сердечной недостаточности может быть практически полное отсутствие под­ кожного жира, которое в сочетании с атрофией скелетных мышц называется кахексией.

Отеки подкожной клетчатки у больных с забо­ леванием сердца, чаще всего, указывают на нали­ чие застойной сердечной недостаточности. Очень

важна оценка симметричности отеков — преоб­ ладающая отечность одной из нижних конечнос­ тей заставляет подозревать тромбоз глубоких вен

.этой конечности с угрозой тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Изменения пальцев по типу «барабанных палочек», выявляемые иногда при инфекцион­ ном эндокардите и врожденных пороках сердца, малоспецифичны, так как встречаются при забо­ леваниях легких и некоторых других болезнях.

Осмотр полости рта у кардиологического боль­ ного обязателен. Есть вероятность, что состояние зубов и миндалин может дать указания на источ­ ник сепсиса при инфекционном эндокардите. По окраске слизистой твердого неба можно судить о наличии цианоза и желтухи. При недостаточ­ ности клапанов аорты иногда наблюдаются рит­ мичные побледнения и покраснения слизистой мягкого неба.

3.4. ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА И СОСУДИСТОГО ПУЧКА

Определение верхушечного толчка

Правую ладонь врача помещают на грудь паци­ ента основанием кисти к грудине, пальцами — к подмышечной области, между IV и VII ребром. Концевые фаланги трех согнутых пальцев пос­ тавлены перпендикулярно. Осуществляют про­ движение ладони снаружи внутрь до ощущения верхушечного толчка. При большой площади вер­ хушечного толчка местом его расположения счи­ тают его самую левую и нижнюю точку.

Исследование верхушечного толчка может быть облегчено:

а) наклоном верхней половины туловища вперед; б) во время глубокого вдоха.

Локализация верхушечного толчка в норме — пятое межреберье, на 1,0—1,5 см внутрь от левой срединно-клю чичной линии, при положении пациента на левом боку верхушечный толчок смещен влево на 3—4 см, на правом — на 1,0—1,5 см вправо.

Характеристики верхушечного толчка

1. Ширина (площадь) в норме составляет 1—2 см. Если площадь более 2 см — это разлитой верхушечный толчок, например при увеличении размеров левого желудочка (ЛЖ), тонкой груд­ ной стенке, широких межреберных промежутках, тесном прилегании верхушки сердца к грудной стенке, сморщивании края левого легкого, опу­ холи средостения. Если площадь менее 1 см —это ограниченный верхушечный толчок (при утол­ щенной или отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы).

2.Высота — величина амплитуды колебания грудной клетки в области верхушки. Выделяют высокий верхушечный толчок (физическая нагрузка, волненйе, тиреотоксикоз, лихорадка) и низкий верхушечный толчок.

3.Сила — давление, оказываемое верхушкой сердца на пальпирующие пальцы. Различают уси­ ленный (при гипертрофии ЛЖ сердца) и ослаб­ ленный верхушечный толчок.

4.Резистентность — определяется плотностью сердечной мышцы. Резистентный верхушечный толчок характерен для гипертрофии ЛЖ , при резкой гипертрофии выделяют куполообразный Верхушечный толчок.

Пульсация в области сердца и по соседству с ним.

Внорме пульсация аорты выявляется только у астеников с ш ирокими межреберьями. Пульсация

вобласти сердца может возникать при:

а) расширении восходящей части аорты —спра­ ва от грудины;

б) расширение дуги аорты —в области рукоят­ ки грудины;

в) значительном расширении дуги аорты или наличии аневризмы, недостаточности аорталь­ ных клапанов, высоком АД — в яремной ямке (ретростернальная пульсация);

Эпигастральная пульсация возможна при: —гипертрофии правого желудочка — опреде­

ляется под мечевидным отростком, более отчетлива при глубоком вдохе;

—пульсации брюшной аорты и печени —опре­ деляется ниже, менее выражена при вдохе; —пульсация неизмененной брюшной аорты у истощенных больных с расслабленной

брюшной стенкой.

Пульсация печени. Выделяют истинную пуль­ сацию печени (положительный венный пульс), например при недостаточности трехстворчатого клапана вследствие обратного тока крови в ниж ­ нюю полую и печеночную вены во время систо­ лы, что приводит к набуханию печени с каждым сокращением сердца и передаточную пульсацию — вследствие передачи сокращений сердца, каждая систола сопровождается дрожанием всей массы печени в одном направлении.

Пальпация звуковых явлений

Тоны и шумы сердца помимо аускультации могут быть определены и пальпацией — лучше всего поверхностной. Места определения те же, что и при выслушивании. Чем выше тон или шум, тем лучше он выслушивается и хуже пальпиру­ ется. Очень низкие звуки (около 16 колебаний в 1 с) улавливаются иногда только пальпацией. Тоны улавливаются как короткие толчки, корот­ кие сотрясения. Из патологических тонов лучше всего улавливается добавочный тон в ритме гало­ па. Из шумов хорошо определяются пальпаторно: шум трения перикарда, систолический шум при стенозе устья аорты и легочной артерии, при анев­ ризме аорты и при открытом боталовом протоке. Особенно характерно пресистолическое дрожа­ ние при стенозе митрального клапана. Ощущения при пальпации напоминают ощущения при пог­ лаживании спины мурлыкающей кошки, поэто­ му называются «кошачьим мурлыканьем»).