Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

Пятна Р о та.

Кровоизлияния в коньюктиву

/

Петехиальные

геморрагии на слизистых

«Часовые

стекла»

«Барабанные

палочки»

Узелки Ослера Линейные геморрагии под ногтями

Лихорадка Эмболии (например, инсульт)

Появление

новых

или

изменение

имеющихся

шумов

Спленомегалия

Мочевой осадок: —белок +++;

—эритроциты ++; J-1с —цилиндры +

Течение:

—острое;

—подострое

Диагностические критерии Дюка:

1. Установленный инфекцион­ ный эндокардит:

присутствуют 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия или 5 малых критериев

2. Возможный инфекционный эндокардит:

Большие критерии:

1.Положительные результаты посева крови:

—наличие в 2 отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита: Str. viridans, St. aureus, S. bovis, группы НАСЕК (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella),

энтерококки, грамотрицательные палочки;

—стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определя­ емая вдвух и более пробах крови, взя­ тых с интервалом 12 ч, или в 3 и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами;

—однократный положительный высев из крови Coxiella burnetii

2.ЭхоКГ-признаки поражения эндо­ карда (подвижные вегетации, абсцесс, появление повреждения искусственно­ го клапана) и развитие недостаточности клапана

1 большой и 1 малый или 3 малых критерия

Малые критерии:

1.Наличие заболевания сердца, пред­ располагающего к развитию инфекци­ онного эндокардита, или внутривенное введение наркотиков

2.Лихорадка с температурой тела выше

38°С

3.Сосудистые осложнения: —эмболии крупных артерий; —септический инфаркт легкого; —микотические аневризмы; —внутричерепное кровоизлияние; —кровоизлияния в конъюнктиву

4.Иммунные проявления: —гломерулонефрит; —узелки Ослера; —пятна Рота; —ревматоидный фактор

5Микробиологические данные:

—положительные результаты посева крови, не соответствующие основно­ му критерию

3.22. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

4. Тромбоэмболические осложнения (мозговой инсульт, эмболии селезенки, почек и др.).

Физикальное исследование

Инфекционный эндокардит — это инфекцион­ ное полипозно-язвенное воспаление эндокар­ да, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах или подклапанных структурах, их деструкцией, нарушением функции и формиро­ ванием недостаточности клапана. Летальность при инфекционном эндокардите достигает 24— 30%.

И нфекционный эндокардит развивается в результате сложного взаимодействия 3 основных факторов: бактериемии; повреждения эндотелия; ослабления резистентности организма.

Выделить возбудителя из крови удается не всегда (антибиотики назначаются до исследова­ ния крови на стерильность, недостаточная чувс­ твительность питательных сред). Рост заболевае­ мости инфекционным эндокардитом связывают с широким использованием инвазивных методик, оперативных вмешательств на сердце, ростом наркомании и числа лиц с иммунодефицитными состояниями. Подозрение на наличие инфекци­ онный эндокардит должно возникать при обсле­ довании пациента с лихорадкой неясного генеза, вновь возникш ими сердечными шумами, недомо­ ганием, эмболиями или почечной недостаточнос­ тью, особенно у пациентов с патологией клапан­ ного аппарата сердца. Инфекционный эндокардит чаще развивается у больных с ревматическими пороками, дегенеративными изменениями кла­ панов, искусственными клапанами, коарктацией аорты, пролапсом митрального клапана (вторич­ ный инфекционный эндокардит). Инфекционное поражение интактных клапанов называется пер­ вичным инфекционным эндокардитом.

Основные клинические проявления

1.Общевоспалительный синдром (лихорадка, озноб, ночные поты).

2.Поражение клапанных структур сердца:

формирование вегетаций на створках клапанов и подклапанных структурах, с их последующей деструкцией и развитием недостаточности кла­ пана, сопровождающейся симптомами сердечной недостаточности. Чаще всего поражаются мит­ ральный и аортальный клапаны, реже —трикуспи- дальный и клапан легочной артерии. Поражение эндокарда правых отделов сердца наиболее харак­ терно для инъекционных наркоманов.

3. Иммунопатологические реакции, приводя­ щие к развитию симптомов миокардита, гломерулонефрита, артритов, васкулита, появлению сыпи на коже.

1. Осмотр: кожные покровы цвета «кофе с молоком», симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол», петехиальные геморрагические высыпания на коже, петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века (пятна Лукина), сетчатке (пятна Рота) или на сли­ зистых оболочках полости рта, линейные гемор­ рагии под ногтями, узелки Ослера на ладонях, пальцах, подошвах, быстрая потеря массы тела.

Выявляются симптомы сердечной недостаточ­ ности. Могут появляться симптомы ТЭЛА, сосу­ дов головного мозга, селезенки, признаки острого асимметричного артрита мелких суставов кистей рук,стоп.

2.Пальпация, перкуссия и аускультация сердца:

симптомы определяются локализацией инфек­ ционного поражения (аортальный, митральный, трикуспидальный клапаны).

3.Спленомегалия как проявление генерализо­ ванной инфекции, абсцессов и инфарктов селе­ зенки.

Лабораторные и инструментальные исследова­ ния.

1.Анемия, лейкоцитоз, возможна лейкопения, увеличение СОЭ, диспротеинемия, повышение

С-реактивного белка, фибриногена, повышенные титры циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), ревматоидного фактора, высокий уровень СЗ и С4 компонентов комплемента. При пораже­ нии почек — протеинурия, эритроцитурия, сни­ жение скорости клубочковой фильтрации.

2.Посевы крови на стерильность.

3.ЭхоКГ: вегетации на клапанах («лохматые» створки), появление абсцесса фиброзного кольца, разрыв сухожильных нитей, «новое» повреждение искусственного клапана.

Лечение

1.Этиотропные бактерицидные антибиотики назначаются внутривенно, в течение 5—8 нед, антиагреганты, преднизолон по 15—20 мг в день при наличии признаков иммунопатологических реакций, симптоматическая терапия.

2.Хирургическое лечение при неэффектив­ ности консервативной терапии.

Тромб \ в легочной

* ' артерии

Инфарктпневмония легкого

Венозный

тромбоз

Классификация ТЭЛА

1.Массивная —явления шокаи гипотонии (сни­ жение АД на 40 мм рт.ст. на 15 мин и дольше)

2.Субмассивная —острая правожелудочко­ вая недостаточность по данным ЭхоКГ

3.Немассивная

Факторы, способствующие формированию венозного тромбоза

и увеличению риска ТЭЛА: —гиподинамия; —пожилой и старческий возраст;

—хирургические вмешательства, особенно на органах брюшной полости и нижних конечностях; —переломы костей нижних конеч­

ностей; —злокачественные новообразо­

вания;

—беременность

Проявления тромбоза глубо­ ких вен нижних конечностей могут отсутствовать, иногда выявля­ ются односторонние отечность, покраснение, болезненность при пальпации по ходу сосудисто­ го пучка (показано выполнение УЗДГ вен нижних конечностей)

Клиническая картина (зависит от степени обструкции ЛА):

—внезапная смерть; —обморок;

—остро возникшие сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле;

—одышка; —чувство нехватки воздуха; —кашель;

—часто кровохарканье; —сердцебиение; —ритм галопа;

—цианоз верхней половины туловища; —тахикардия; —гипотензия;

—акцент II тона над легочной артерией; —повышение ЦВД; —иногда шум трения плевры;

—мелкопузырчатые хрипы в легких на огра­ ниченном участке

Инструментальная и лабораторная диагностика:

—определение D-димера; —вентиляционно-перфузионная

сцинтиграфия легких; —ангиопульмонография; -ЭКГ; —ЭхоКГ;

—рентгенография легких

Лечение:

—прямые антикоагулянты (ге­ парин);

—непрямые антикоагулянты (варфарин);

—в случаях массивных ТЭЛА — тромболизис;

—установка кава-фильтра; —профилактика глубоких тром­

бозов

Тромбоэмболия легочной артерии —это закупор­ ка ветви легочной артерии тромбом с последую­ щим прекращением кровоснабжения легочной паренхимы.

ТЭЛА встречается у 1% госпитализированных пациентов и составляет 15—16% от всей внутригоспитальной летальности. Причем у 10% паци­ ентов значимые тромбоэмболии являются слу­ чайной находкой при патологоанатомическом исследовании.

ТЭЛА обычно является осложнением тромбоза проксимальных отделов глубоких вен нижних конечностей Наибольшую опасность представ­ ляют флотирующие тромбы, тромбы полностью обтурирующие просвет вены значительно реже являются источником эмболий. Также эмболоопасной является локализация тромба в большой поверхностной вене бедра. Тромбофлебит повер­ хностных вен голени сопровождается ТЭЛА в исключительных случаях.

Клиническая картина

Клиника варьирует в зависимости от разме­ ров тромба и протяженности закупорки ЛА от бессимптомного течения до внезапной смерти. В 90% случаев манифестирует с появления одыш­ ки, болей в груди или обморока. Единственным симптомом ТЭЛА может быть усиление одышки у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца. Боли в груди могут иметь различный характер.

При тромбоэмболии крупных ветвей легочно­ го русла на фоне правожелудочковой недостаточ­ ности развивается ангинозный болевой синдром, при тромбоэмболии дистальных ветвей боли в груди обусловлены развитием плеврита.

Обтурация основного или одного из главных стволов легочной артерии сопровождается карти­ ной шока, коллапсом.

Инфаркт легкого развивается в 10% случаев, как правило, на фоне левожелудочковой недоста­ точности, ведущей к ухудшению коллатерального кровообращения по бронхиальным артериям.

М ассивная и субмассивная ТЭЛА, если не приводит к быстрому летальному исходу, может сопровождаться развитием нескольких синдро­ мов:

- Д Н ; —инфаркта легкого или инфарктной пневмо­

нии; —плеврита (сухого или экссудативного, в том

числе геморрагического);

Лабораторная инструментальная диагностика

При подозрении на немассивную ТЭЛА для уточнения диагноза возможно определение D- димера. Диагностическим считается повышение этого показателя более 0,5 мг/л. В этом случае показано выполнение вентиляционно-перфузионная сцинтиграция легких. Выраженное локальное сни­ жение перфузии участка легкого при отсутствии значительных вентиляционных расстройств и изменений на обычной рентгенограмме свиде­ тельствуют в пользу ТЭЛА. Отсутствие изменений на перфузионной и вентиляционной сканограм­ мах практически полностью исключает диагноз ТЭЛА, однако при наличии высокой клинической вероятности этого диагноза показана ангиопульмонография, при выполнении которой возможно точно установить локализацию и протяженность заку­ поренного сосуда.

При подозрении на массивную тромбоэм­ болию показано выполнение ЭХО-кардиографии. Наличие признаков острой правожелудочковой недостаточности является основанием для начала тромболитической терапии. Выполнение венти- ляционно-перфузионной сцинтиграциилегких показано после стабилизации гемодинамики.

Дополнительные методы:

—ЭКГ: отсутствие изменений на ЭКГ не может быть поводом для исключения диагноза. Могут выявляться признаки перегрузки правых отделов сердца — глубокие 5, и QUI, отрицательный Т (в III стандартном, AVF, V —V3 грудных отведениях) P-pulmonale.

Рентгенография грудной клетки: в случае раз­ вития инфаркт-пневмонии определяется треу­ гольная тень в одном из легочных полей.