Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

4.2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

В результате проведенного физического и инс­ трументального обследования желудочно-кишеч­ ного тракта можно выявить:

—основные симптомы поражения желудоч­ но-кишечного тракта: анорексия, снижение массы тела, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, икота, дисфагия, одинофагия, боли в животе, метеоризм, мелена, поносы, запоры;

—основные синдромы поражения желудочнокишечного тракта: диспепсический синд­ ром, «острый» живот, желудочно-кишечное кровотечение, синдром мальабсорбции.

Для установления точного диагноза исполь­ зуют дополнительные инструментальные методы обследования.

Рентгенологическое исследование

С помощью рентгеноскопии желудка, которая является динамическим исследованием, можно оценить состояние тонуса, двигательную и эвакуаторную функции пищевода, желудка и двенад­ цатиперстной киш ки (врач наблюдает прохожде­ ние по желудочно-кишечному тракту принятой рентгеноконтрастной бариевой взвеси при помоши рентгеноскопа). Выявление симптома «ниши» (углубление на ровной поверхности внутренне­ го контура желудка, заполненное контрастным веществом) позволяет заподозрить наличие язвен­ ной болезни желудка. Гастроскопия позволяет выявить признаки рака желудка, дивертикулов. Рентгенологическое исследование тонкой киш ки дает возможность оценить моторику тонкой киш ки и ее макроструктуру. Рентгенологическое исследование толстой киш ки осуществляется с помощью приема бариевой смеси внутрь или введения контрастной массы с клизмой (ирригоскопия). Пероральное заполнение позволяет характеризовать в основном функциональные нарушения. Ирригоскопия дает возможность получения информации о морфологических изме­ нениях толстой киш ки, что в плане диагностики нозологических форм представляется более цен­ ным. Ирригоскопия нередко является решающим методом диагностики опухолей, дивертикулов толстой киш ки. Увеличивает диагностические возможности ирригоскопии методика двойного контрастирования.

Эндоскопические исследования

Проксимальные отделы тонкой киш ки могут быть осмотрены во время гастродуоденоскопии.

Еюноскопия — осмотр более глубоких отделов тонкой киш ки возможна, но сама процедура технически сложна и практически в клиничес­ кой практике не применяется. Колоноскопия — осмотр толстой киш ки путем введения эндоскопа через прямую кишку. Позволяет в 80—90% случа­ ев осмотреть толстую киш ку на всем протяжении. Ректороманоскопия — наиболее часто применяе­ мый метод эндоскопического исследования тол­ стой киш ки, когда с помощью жесткого аппара­ та осматриваются прямая и часть сигмовидной кишки.

Биопсия слизистой кишечника

Биопсия тонкой и толстой киш ки дает возмож­ ность провести гистоморфологическое исследо­ вание. Есть два способа получения фрагментов слизистой киш ки —с помощью слепой аспирационной биопсии и прицельной биопсии, осуществляемой во время эндоскопии. Показания для обоих видов биопсии различные — слепая применяется при подозрении на диффузные поражения киш ки, прицельная может проводиться и в этих ситуа­ циях, но особенно при подозрении на опухоли, болезнь Крона, болезнь Уиппла, туберкулез.

Классификация

1. Желудочная:

—боль в эпигастральной области; —изжога; —отрыжка; —тошнота; —рвота;

—изменение аппетита

2. Кишечная:

—боли в различных отделах живота; —метеоризм; —поносы; —запоры

Изжога —жжение за грудиной и в эпи­ гастральной области, обусловленое забросом желудочного содержимого в пищевод и раздражением его слизистой оболочки

Причины:

—недостаточность кардиального сфинк­ тера;

—замедление опорожнения желудка; —повышение внутрибрюшного давле­

ния; —грыжа пищеводного отверстия диа­

фрагмы; —нарушение пищеводного клиренса

Причины диспепсии

Органические:

1.Заболевания органов брюшной полости

2.Патологические состояния с вовлечением

впроцесс ЖКТ:

—инфекционные заболевания; —интоксикации; —прием лекарственных препаратов;

—сердечная недостаточность и др.

Функциональные (отсутствие органической патологии):

—язвенноподобная;

—дискинетическая;

— неспецифическая.

Отрыжка —внезапное непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов или небольшого количества желу­ дочного содержимого

Варианты:

1.Отрыжка воздухом - при аэрофагии (заглатывании воздуха)

2.Отрыжка без запаха, либо с запахом прогорклого масла —бродильные про­ цессы

3.Отрыжка тухлым —гнилостные про­ цессы

4.Отрыжка кислым —при гиперсекре­ ции

5.Отрыжка горьким (желчью) —при дуодено-гастральном рефлюксе

Кчислу наиболее распространенных жалоб среди больных с патологией желудочно-кишечно­ го тракта относят диспепсические расстройства, среди них 33—40% случаев вызваны органически­ ми причинами, а большая часть (60—67%) связана

сразвитием функциональной диспепсии.

Корганическим причинам диспепсии относят­ ся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперс­ тной киш ки, ГЭРБ, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, злокачественные опу­ холи и др.

Если в результате проведенного обследования выявить заболевания пищеварительного тракта не удается, но у больного присутствуют боли и дискомфорт в эпигастрии около 12 нед в течение года, не связанные с дефекацией и изменением характера стула (то есть отсутствует синдром раз­ драженной кишки), то говорят о синдроме функци­ ональной (неязвенной) диспепсии, которая клиничес­ ки может протекать в виде:

—язвенноподобной диспепсии — проявляется болями в эпигастрии;

—дискинетической диспепсии — преоблада­ ют чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, быстрое насыщение;

—неспецифическая диспепсия —сочетание всех указанных жалоб без четкого преобладания.

Основная причина развития синдрома фун­ кциональной диспепсии — нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наличие следующих симптомов тревоги делает сомнительным диагноз функциональной диспеп­ сии:

•немотивированное снижение массы тела;

•железодефицитная анемия;

•желудочно-кишечное кровотечение;

•затруднение и болезненность глотания;

•язвенная болезнь или операции на желудке в анамнезе;

•повторная рвота;

•желтуха;

•пальпируемое образование в эпигастрии;

•применение НПВС;

•развитие симптомов в возрасте старше 45 лет. Для лечения функциональной диспепсии при­

меняют ингибиторы протонной помпы (особен­ но эффективны при язвенноподобном варианте), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антацидные препараты. Согласно Маастрихтскому соглашению III (2005), функциональная диспеп­ сия является относительным показанием для проведения эрадикационной терапии.

ГЭРБ — это эпизодический или постоянный заброс (рефлюкс) гастродуоденального содер­ жимого в пищевод, приводящий к появлению симптомов и/или повреждений (эритема, эрозии, язвы). Изжога и отрыжка являются самыми рас­ пространенными симптомами ГЭРБ.

Диагностика ГЭРБ:

1)жалобы пациента на изжогу, отрыжку. Отрыжка чаще усиливается после приема пищи

иупотребления газированных напитков, иногда сочетается со срыгиванием пищи, особенно при физическом напряжении, наклонах туловища, в положении лежа;

2)анамнез заболевания;

3)эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — вы­ явление эзофагита, определение его степени тяжести. Отрицательные результаты ЭГДС не ис­ ключают наличие ГЭРБ, так как возможен эндос­ копически негативный вариант ГЭРБ;

4)суточная Ph-метрия (оценка продолжитель­ ности рефлюкса, сопоставление рефлюкса и симп­ томов);

5)пищеводная манометрия (измерение давле­ ния нижнего пищеводного сфинктера).

Лечение ГЭРБ

Немедикаментозная терапия состоит в следующем: —не переедать; —не злоупотреблять спиртными и газирован­

ными напитками, ограничить прием молоч­ ных коктейлей и «шипучих» вин;

—уменьшить употребление кофе, шоколада и мяты;

—избегать употребления таких блюд, как ола­ дьи, бисквит, суфле и взбитые сливки;

—отказаться от курения; —снизить избыточную массу тела (убедитель­

ных данных улучшения течения ГЭРБ при снижении массы тела нет);

—отказаться от применения ЛС с выраженным побочным действием на ЖКТ;

—избегать наклонов туловища, горизонталь­ ного положения тела сразу после еды;

—есть и пить небольшими порциями, не есть непосредственно перед сном, постараться спать с приподнятым головным концом кро­ вати (15—20 см).

Медикаментозная терапия назначается в целях уменьшения частоты и интенсивности желудоч­ но-пищеводного рефлюкса, снижения повреж­ дающих свойств рефлюктата. Препараты выбо­ ра —ингибиторы протонной помпы.

4 .3 .2 .РВОТА

При расспросе следует обратить внимание на продолжительность симптомов, время появления рвоты по отношению к приему пищи, взаимосвязь рвоты и боли, запах и содержимое рвотных масс.

Инфекции ЖКТ, отравления, прием некото­ рых лекарственных средств, травмы головы при­ водят к остро возникающей рвоте, как правило, сопровождающейся абдоминальной болью.

Повторяющиеся эпизоды тошноты и рвоты развиваются при механической обструкции ЖКТ, нарушениях моторики Ж КТ (гастростаз на фоне язвенной болезни, рубцовых деформаций, рака, атрофического гастрита, сахарного диабета, гипо­ тиреоза, дуоденостаз, запор, дискинезия тонкой кишки), повышении внутричерепного давления, а также психогенных расстройствах.

Рвота через час и позже после еды характерна для обструкции выходного отдела желудка или его моторных расстройств (диабетический и постваготомический гастропарез).

Рвота непосредственно после приема пищ и обычно встречается при психогенных нарушени­ ях, реже —при язве канала привратника.

Тошнота и рвота натощак в утренние часы характерна для больных после гастрэктомии, при уремии, при алкоголизме, при повышенном внут­ ричерепном давлении, при беременности.

Рвота, приносящая облегчение болевого син­ дрома, характерна для язвенной болезни, и не характерна для хронического панкреатита и забо­ леваний желчных путей.

Рвота кровью или кофейной гущей —признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Переваренная пища в рвотных массах указывает на стеноз привратника, высокую кишечную непро­ ходимость, гастропарез. Рвота свежей непереварен­ ной пищей предполагает патологию пищевода.

Рвота желчью характерна для нарушения моторики желчного пузыря, недостаточности привратника.

Самыми грозными осложнениями рвоты явля­ ются:

•электролитные нарушения (гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз);

•обезвоживание и потеря массы тела. Необходимые инструментальные исследова­

ния при появлении рвоты: —эзофагогастродуоденоскопия; —колоноскопия; —рентгенологические методы обследования

ЖКТ; —консультация невролога, реже —психиатра.

Принципы лечения рвоты Нередко лиш ь симптоматическая терапия.

При преходящей рвоте —отмена приема лекарств в течение 24 часов и более (в зависимости от выра­ женности симптомов) и голодание. Впоследствии щадящая диета, 6-разовое питание малыми пор­ циями. При тяжелом состоянии и упорно сохра­ няющихся симптомах —установка назогастрального зонда с целью декомпрессии.

Для предотвращения развития дегидратации — употребление значительного количества жидкос­ ти. При продолжении рвоты и нарастании при­ знаков дегидратации показано внутривенное вве­ дение плазмозамещающих солевых растворов.

Специфическая лекарственная терапия.

По показаниям назначаются блокаторы М-хо- линорецепторов, прокинетики, бензодиазепины, фенотиазины, блокаторы Hj-рецепторов гистами­ на, кортикостероиды, селективные антагонисты центральных и периферических серотониновых рецепторов.