Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

4.1. РАССПРОС И МЕТОДЫ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

4.1.1. СБОР АНАМНЕЗА

Основные жалобы больных с поражением пище­

вода.

1.Затруднение прохождения пищи по пищево­ ду (дисфагия): характер возникновения (остро или постепенно); стойкость и длительность существо­ вания; характер прогрессирования; условия воз­ никновения (прохождение плотной или жидкой пищи, независимо от консистенции, нервно-пси­ хические факторы).

2.Рвота (время возникновения после приня­ тия пищи, характер рвотных масс — консистен­ ция, запах, примесь крови).

3.Кровотечение из пищевода, основная при­ чина: варикозно расширенные вены пищевода.

4.Боли: локализация (на протяжении всего пищевода или на определенном участке); ирради­ ация; провоцирующие факторы (связаны с про­ хождением пищи, без видимой причины).

Основные жалобы больных с заболеваниями желудка.

1.Боли:

—локализация; время появления болей; —имеется ли периодичность в наступлении

болей; —связь с приемом пищи (влияние количества,

качества и консистенции пищи, время появ­ ления болей после приема пищи, облегчает ли пища уже имеющиеся боли);

—провоцирующие факторы (физические упраж­ нения, нервно-психическое перенапряжение); —иррадиация; интенсивность, характер болей.

2. Рвота:

—время наступления; —связь с приемом пищи; —частота возникновения;

—характер рвотных масс (цвет, консистенция, запах, наличие примесей).

Основные жалобы больных с заболеваниями кишеч­

ника.

1.Боли:

—локализация;

—характер; —связь с отхождением газов, стула.

2.Изменения стула:

—задержка стула (привычный запор, опухоле­ вое поражение киш ечника, нервные заболе­ вания центрального происхождения);

—полный запор (отсутствие испражнений и прекращение отхождения газов, отмечается при непроходимости кишечника);

—диарея (колиты, энтероколиты, ахилия желудка);

—«ложные» поносы (испражнения большей частью состоят из слизи, крови и гноя, а собственно каловые массы задерживаются, стул при этом с болезненными тенезмами до 10—20 раз в день; ложные поносы отмечаются при тяжелых изменениях в сигмовидной и прямой кишках (рак, сигмоидит, проктит).

Перенесенные заболевания. Следует уточнить наличие воспалительных и инфекционных забо­ леваний Ж КТ в анамнезе. У женщин выяснить наличие заболеваний половых орагнов в анамнезе (сальпингоофорит, параметрит).

Сопутствующие заболевания. При хронических заболеваниях почек, эндокринных нарушениях часто могут наблюдаться диспепсические явле­ ния.

Профессиональные вредности (ртуть, свинец, фосфор, пары кислот). Массивное или длитель­ ное воздействие может приводить к заболеваниям Ж КТ (стоматиты, гастроэнтероколиты).

Условия работы. Люди, ведущие малоподвиж­ ный образ жизни, склонны к привычным запо­ рам, диспепсическим явлениям.

Образ жизни, привычки больного, порядок при­ ема пищи (регулярность, частота, количество, качество, время приема пищи), вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) также спо­ собствуют развитию болезней ЖКТ.

4.1.2. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

При осмотре полости рта следует вниматель­ но осмотреть губы, десны, небо, миндалины, зубы и язык. При подозрении на патологию желудочно-кишечного тракта особое внимание следует уделить осмотру языка. В норме сли­ зистая оболочка язы ка бледно-розового цвета, имеет многочисленные сосочки, по утрам воз­ можно появление небольшого налета беловато­ серого цвета.

Возможны следующие варианты патологичес­ ких изменений:

—увеличение языка в размере;

— обложенность языка', —сухость языка; —атрофия сосочков;

—местные процессы на языке (язвы, афты, рубцы, кровоизлияния и др.).

4.1.3. ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Осмотр живота

Производят в стоячем и лежачем положении. Осмотр в стоячем положении дает представление о состоянии брюшной стенки. При этом могут выявляться изменения формы живота, западение, вздутие, асимметричные местные выпячивания. При осмотре в лежачем положении у астени­ ков в области желудка иногда выявляются нор­ мальные перистальтические движения желудка. Патологическими считаются грубые перисталь­ тические движения в виде валов (глубокие волны, идущие от левого подреберья к правому), перио­ дически поднимающих область желудка и наблю­ даемых в тех случаях, когда имеется затруднение в продвижении желудочного содержимого вследс­ твие сужения выхода из желудка (рубец, опухоль, постоянный спазм). Перистальтика лучше выра­ жена при наполненном желудке и может быть вызвана искусственно массажем области желудка или поколачиванием. Большое значение имеют усиленные видимые перистальтические движе­ ния кишок, которые обусловливают причудливые изменения рельефа живота. Они всегда связаны с ощущением боли, прекращаются часто с урчани­ ем и отхождением газов. Отмечаются при хрони­ ческом сужении кишечника.

Пальпация

Пальпация является важнейшим приемом для выяснения патологических процессов в кишеч­ нике. Сначала проводят поверхностную, ориенти­ ровочную пальпацию, для этого мягкими круго­ выми движениями последовательно пальпируют брюшную стенку в правой и левой подвздошных, параумбиликальных, подреберных областях, затем в эпигастральной, околопупочной и надлобковой областях. При этом можно определить локаль­ ные болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, наличие грыж, опухолей.

При глубокой методической скользящей пальпации то Образцову руку кладут плашмя и слегка согну­ тыми пальцами стремятся во время выдоха про­ никнуть до задней брюшной стенки. Достигнув ее или исследуемого органа, скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси иссле­ дуемого органа или к его краю. При ощупыва­ нии киш ечника пальцы перекатываются поперек кишки, придавливая ее к задней брюшной стенке. Скользящие движения ощупывающих пальцев следует поизводить не по коже живота, а вместе с ней, т.е. сдвигая кожу. Ощупывание кишечника начинают с сигмовидной киш ки, затем перехо­

дят к слепой, конечному отрезку подвздошной киш ки, поперечноободочной кишке.

Сигмовидная кишка наиболее доступна для пальпации и в норме прощупывается в левой под­ вздошной области в форме гладкого плотноватого цилиндра, толщиной с большой палец руки, без­ болезненная, подвижна на 3—5 см. При пальпа­ ции слепой кишки для уменьшения противодейс­ твия на месте исследования слепой киш ки при напряжении брюшного пресса следует свободной рукой надавливать около пупка во время иссле­ дования. В нормальных условиях слепая киш ка прощупывается в форме гладкого, в два пальца шириной, урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра. Перед пальпацией попе­ речноободочной кишки следует перкуторно опреде­ лить положение нижней границы желудка. Затем отступив от нее на 2—3 см вниз, немного разведен­ ные и слегка согнутые в суставах пальцы правой руки постепенно погружают в брюшную полость по обеим сторонам от белой линии. Пальпацию можно проводить двумя руками (билатерально).

При глубокой пальпации пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной киш ки возможно выявление болевых точек:

1)точки Боаса —в области тела X—XII грудных позвонков; при этом боль слева от позвонков свидетельствует о локализации язвы на малой кривизне, боль справа от них указывает на язву привратника или двенадцатиперстной кишки;

2)точки Гербста — в области поперечных отростков III поясничного позвонка;

3)точки Опенховского — в области остистых отростков VII—X грудных позвонков.

Для обнаружения опухолей прямой киш ки, оценки наличия признаков желудочно-кишечно­ го кровотечения проводят пальпацию при помо­ щи пальца, введенного per rectum.

Перкуссия

Перкуссия по Менделю — определение чувс­ твительности брюшной стенки. Производится перкуссионным молоточком или средним паль­ цем правой руки. Ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота отрывисто, при этом

впатологических случаях (свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки) на месте удара отмечается болезненность, иногда резкая (за счет висцеросенсорного рефлекса вследствие повы­ шенной чувствительности пристеночного листка брюшины в месте, соответствующему поражен­ ному органу).

Аускультация

Возможно выслушивание перистальтических шумов кишечника.