Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

Классификация циррозов печени

По морфологии:

1.Мелкоузловой цирроз

2.Крупноузловой цирроз

3.Смешанный (мелко-крупноузловой)

По этиологии

1.Цирроз печени вирусной этиологии (исход хр. вирусных гепатитов В, С, D)

2.Алкогольный цирроз

3.Цирроз, развивающийся при метаболичес­ ких нарушениях:

—гемохроматоз; —болезнь Вильсона-Коновалова;

—недостаточность с^-антитри псина

4.Билиарный цирроз (отдельно выделяют первичный билиарный цирроз)

5.Цирроз в результате иммунных нарушений

6.Цирроз, развившийся в исходе токсичес­ ких, лекарственных гепатитов

7.Цирроз в результате нарушения венозного оттока из печени

8.Криптогенный цирроз

По клинической картине

1.Компенсированный

2.Декомпенсированный

Алкогольная болезнь печени:

—алкогольный стеатоз; —острый алкогольный гепатит;

—хронический алкогольный гепатит; —цирроз печени Возможна трансформация цирроза в рак печени

Симптомы:

—общие: утомляемость, слабость; —диспепсические симптомы; —желтуха; —асцит;

—венозные коллатерали (расширение пище­ водных, геморроидальных вен, caput medusae);

—гепатомегалия;

—спленомегалия; —желудочно-кишечные кровотечения;

—энцефалополинейропатия (в терминаль­ ной стадии —кома);

—«печеночный запах»

Синдромы:

—портальная гипертония; —печеночно-клеточная недостаточность; —желтуха, —холестаз; —гелатолиенальный; —гепаторенальный; —синдром цитолиза;

—синдром гиперспленизма

Для диагностики алкогольной болезни важно:

—установить факт злоупотребления алкоголем; —при отрицании —использовать опросник CAGE (БРВП) для выявления скрытой

алкогольной зависимости; —выявить маркеры хронической алкоголь­

ной интоксикации; —исключить другую возможную этиологию

(определить маркеры вирусных, аутоим­ мунных заболеваний, уточнить прием лекарств и т.д.);

—с целью дифференциальной диагностики провести пункционную биопсию печени

5.18. АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ

Критическая доза алкоголя составляет 40—80 г чистого этанола в сутки.

Токсическое действие этанола усиливается под действием ФР: женский пол, этническая прина­ длежность, инфекция HBV и HCV, дефицит бел­ ков и витаминов, прием гепатотоксических пре­ паратов, наличие неалкогольного стеатогепатита (ожирение, СД 2-го типа, гиперлипидемия).

Стеатоз печет развивается у 90% лиц, упот­ ребляющих алкоголь в гепатотоксических дозах на протяжении не менее 5 лет. Обычно протека­ ет бессимптомно, обнаруживается случайно при обследовании (УЗИ). Могут появляться жалобы на снижение аппетита, дискомфорт в правом под­ реберье. При пальпации печень увеличена, глад­ кая, с закругленным краем, иногда болезненная.

Острый алкогольный гепатит развивается чаще на фоне уже и меющегося длительного алкогольно­ го поражения печени, но может быть результатом острого токсического повреждения гепатоцитов в результате чрезмерного употребления этано­ ла, а также употребления недоброкачественного алкоголя и его суррогатов. Проявляется, как пра­ вило, желтухой без зуда, слабостью, анорексией, тупой болью в правом подреберье, тошнотой, диареей, может сопровождаться лихорадкой. Реже протекает с преобладанием холестаза (длитель­ ный зуд и затяжное течение). Печень увеличена с гладкой поверхностью, болезненна. Выявление выраженной спленомегалии, асцита, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, астериксиса сви­ детельствуют о наличии фонового цирроза (при этом печень имеет бугристую структуру). Течение часто осложняется присоединением бактериаль­ ных инфекций (легочной, мочевой).

Оценка тяжести острого алкогольного гепатита: если дискриминантная функция Мэддрей превы­ шает 32, то вероятность летального исхода во время текущей госпитализации составляет около 50%:

D F=4,64(Ptp-Ptk)+Bls,

где DF — дискриминантная функция Мэддрей,

Pt —протромбиновое время пациента, Ptk —про- тромбиновое время в контроле, Bls — билирубин сыворотки, мг%.

Хронический алкогольный гепатит — наличие цитолиза и иммунного воспаления у больных АБП без признаков цирроза. Обычно подтверж­ дается биопсией печени.

Алкогольный цирроз печени формируется пос­ тепенно, часто диагностируется при появлении симптомов декомпенсации. На ранних стадиях

может усиливаться выраженность диспепсичес­ кого синдрома. При объективном исследовании выявляют выраженную гепатомегалию при уме­ ренном увеличении селезенки, яркие телеангиэктазии, гинекомастию. Асцит появляется раньше, чем при вирусном циррозе; энцефалопатия может иметь смешанный характер.

Для оценки степени тяжести цирроза пече­ ни любой этиологии следует использовать шкалу Чайлд-Пью. Уровни сывороточного билирубина, альбумина, протромбинового индекса, наличие печеночной энцефалопатии и асцита оценива­ ются в баллах от 1 до 3 каждый. Сумма баллов по всем показателям соответствует классу цирроза и позволяет оценить степень его тяжести:

—класс А (компенсированный цирроз пече­ ни) —5—6 баллов;

—класс В (субкомпенсированный цирроз пече­ ни) —7—9 баллов;

—класс С (некомпенсированный цирроз пече­ ни) —10—15 баллов.

Лечение цирроза печени

—на любой стадии — отказ от употребления алкоголя;

—диета с ограничением белка (0,5—1,0 г на 1 кг массы тела) и поваренной соли;

—глюкокортикоиды, в первую очередь у боль­ ных с тяжелым острым алкогольным гепа­ титом (DF более 32) или с печеночной энце­ фалопатией;

—на стадии относительно компенсированно­ го поражения печени — гепатопротекторы, урсодезоксихолевая кислота;

—на стадии декомпенсированного цирроза (класс С по Чайлд—Пью) —трансплантация печени, обязательное условие — 6-месячная абстиненция;

—строгий контроль суточного баланса жид­ кости (инфузионная терапия, мочегонные).

—5—20% раствор альбумина; —энтеросорбенты на ночь (во избежание «син­

дрома обкрадывания»), лактулоза (для умень­ шения всасывания белков), ферментные пре­ параты (креон) во время приема пищи.

Исследование

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови, коагулограмма

Иммунологические

тесты

ПЦР

Показатель

Эритроциты, гемогло­ бин

Лейкоциты

Тромбоциты

Ускорение СОЭ

Повышение билирубина

Повышение уровня трансаминаз: АсАТ, Ал АТ

Повышение уровня щелочной фосфатазы

Повышение уровня ГГТП

Снижение содержания альбумина

Холинэстераза

Снижение протромбинового индекса

Исследование метабо­ лизма Си, Fe

Иммуноглобулины, комплемент, иммунные комплексы ,антитела

Антитела: антинуклеарные, к гладким мышцам, к микросомам печени и почек

Антимитохондриальные

антитела

HBV-ДН К, HCV-PHK

Диагностическая ценность

Выявление анемии, макроцитоза

Лейкоцитоз (воспалительные изменения) или лейкопения (с-м гиперспленизма, иммуносупрессия)

Тромбоцитопения —гиперспленизм, геморрагический с-м, аутоиммунные процессы

Воспалительный маркер

Выявление и диф. диагностика желтух, оценка тяжести заболе­ вания, выявление гемолиза

Диагностика печеночноклеточного поражения, некроза гепа­ тоцитов —синдром цитолиза, при алкогольном поражении активность АсАТ > АлАТ

Диагностика холестаза (в сочетании с повышением уровня ГГТП, холестерина)

Диагностика алкогольного эксцесса, холестаза

Выявление печеночноклеточной недостаточности, оценка тяжести поражения печени

Выявление печеночноклеточной недостаточности, оценка тяжести поражения печени

Выявление печеночноклеточной недостаточности, оценка тяжести поражения печени

Болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз

Выявление маркеров иммунного воспаления, иммунодефицитных состояний

Аутоиммунный гепатит

Первичный билиарный цирроз печени

Генетические маркеры вирусов гепатита В и С (соответственно)

5.19.ЛАБОРАТОРНЫЕ

ИИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

УЗ-исследование применяется для оценки раз­ меров, формы, структуры печени и наличия пато­ логических образований. При циррозах печени определяется очагово-диффузная неоднородность тканей, соответствующая развитию соединитель­ ной ткани. УЗИ обеспечивает надежную диагнос­ тику абсцессов и кист печени. Отличительными признаками застойной печени являются увели­ чение органа, расширение нижней полой вены и вен печени. УЗИ позволяет заподозрить как калькулезный (наличие конкрементов в просвете желчного пузыря), так и некалькулезный холе­ цистит (утолщение и уплотнение стенки желчно­ го пузыря). Основным показанием к применению ультразвука в исследовании желчевыводящих путей является дифференциальная диагностика желтух.

Сцинтиграфия печени — метод оценки распре­ деления радионуклидов, селективно поглоща­ емых печенью, с целью оценки ее структуры. Целесообразность применения сцинтиграфии только для определения размеров и формы пече­ ни сомнительны, поскольку с этой целью пред­ почтительно использование более безопасного и дешевого ультразукового метода. Применяется в трудных диагностических случаях.

Показания для пункционной биопсии печени:

—гепатомегалия неясного генеза; —значительное повышение активности ами-

нотрансфераз в сыворотке крови; —желтуха и холестатический синдром при

исключении их под печеночного происхож­ дения;

—подозрение на медикаментозное, токсичес­ кое поражение печени или гепатоцеллюларный рак.

Диагностические возможности пункционной биопсии печени с морфологическим исследова­ нием:

1)постановка диагноза (с помощью гистоло­ гических маркеров того или иного заболевания, таких как тельца Мэллори, алкогольный гиалин при алкогольном гепатите, матово-стекловидные гепатоциты при гепатите В);

2)определение активности процесса в печени (с помощью индекса гистологической активнос­ ти, оцененного в баллах);

3)оценка степени хронизации процесса в пече­ ни (с помощью индекса степени фиброза);

4)оценка эффективности терапии (количест­ венная оценка изменений возможна с помощью индекса гистологической активности и индекса степени фиброза);

5)прогноз (например, у больных с монолобулярным поражением печени при циррозе прогноз лучше, чем у лиц с мультилобулярным цирро­ зом).

КТ с внутривенным контрастированием —диаг­ ностическая ценность значительно выше, чем у УЗИ при небольших размерах образований пече­ ни.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография — при выраженном нарушении функции печени со значительным повышением уровня билирубина, когда внутривенное введение контраста не дает достаточной информации, кон­ трастирование проводится при непоследственном введении контрастного вещества в желчные про­ токи через эндоскоп.

Лапароскопия —только при невозможности ус­ тановления диагноза при помощи ультразву­ ковых, рентгенологических и радионуклидных методов.