Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

Этиология

11. Массивные водные нагрузки 1.2. Применение осмотически активных веществ:

маннитол; 40% раствор глюкозы; альбумин

13. Прием салуретиков: тиазидные диуретики; фуросемид

14. Тяжелые нарушения функции почек: ХПН

1.5. Другие заболевания, сопровож дающ иеся наруш ением процесса созда­ ния осмотического кон ц ен трац ион ­ ного градиента и концентрирования мочи:

несахарный диабет (снижение выработ­ ки АДГ); пиелонефриты

2. Олигурия —уменьшение количества выделяемой мочи менее 500 мл в 1 сут

—сердечная недостаточность 2.2. Почечные причины —различные заболевания почек

3. Анурия —резкое уменьшение диуреза менее 200—300 мл в 1 сут или полное пре­ кращение отделения мочи

Этиология

3.1.Секреторная —нарушение клубочко­ вой фильтрации (шок, острая кровопотеря, уремия)

3.2.Экскреторная (ишурия) —нарушение отделения мочи по мочеиспускательному

каналу:

—парез мускулатуры мочевого пузыря; —увеличение размеров предстательной

железы; —стриктуры уретры

4.Поллакурия —учащенное мочеотделение

-в период схождения отеков или приема мочегонных препаратов;

-при воспалении мочевого пузыря (цистит), мочеиспускательного канала

6.1.ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ БОЛЬНЫХ

СЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

При хронических заболеваниях почек нередко состояние и самочувствие больных в течение многих лет остается относительно удовлетвори­ тельным, отсутствуют специфические жалобы, которые позволили бы заподозрить почечную патологию.

Чаще всего у пациентов удается выявить жало­ бы общего характера на слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, головные боли.

Наиболее характерные жалобы при заболева­ ниях почек:

—расстройства мочеотделения (олигурия или анурия, полиурия, дизурия);

—отеки, появляющиеся прежде всего на лице по утрам;

—боли в поясничной области острые или 'тупы е, часто с иррадиацией в пах; —изменения цвета мочи: мутная, красная

(макрогематурия) вида «мясных помоев»; —лихорадка (при инфекции мочевых путей, опухолях, системных заболеваниях соеди­ нительной ткани, системных васкулитах,

лекарственных осложнениях); —артриты и артралгии (при вторичных гломе-

рулонефритах, подагре, ХПН); —диспептические явления: тошнота, рвота

при почечной недостаточности, диарея при амилоидозе, нефротическом синдроме;

—абдоминальные боли (при почечной коли­ ке, периодической болезни, нефротическом кризе, тромбозе почечных вен, системных васкулитах);

—геморрагические проявления (при ХПН, васкулитах).

Тщательный и подробный сбор анамнеза забо­ левания и жизни, учитывая часто встречающееся длительное бессимптомное течение заболевания, является, порой, залогом установления правиль­ ного диагноза.

При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить, не предшествовали ли началу заболе­ вания:

—переохлаждение; —инфекция: стрептококковая, вирусами гепа­

тита, ВИЧ и др.; —аллергические реакции; —гестоз беременных;

—прием лекарственных препаратов (аналь­ гетики, препараты золота, пеницилламин, аминогликозиды, противоэпилептические);

—злоупотребление алкоголем, наркотиками. При сборе анамнеза жизни необходимо уточ­

нить:

—перенесенные и сопутствующие заболева­ ния (например, хронический тонзиллит, АГ, СД, подагра, цирроз печени, онкология, хро­ нические гнойные заболевания, туберкулез), системные заболевания (СКВ, ревматоид­ ный артрит, системные васкулиты) и др.;

—профессиональный анамнез (контакт с ради­ ацией, бензолом, растворителями, углеводо­ родами, тяжелыми и редкими металлами, ядами);

—семейный анамнез (поликистоз почек, наследственный нефрит, периодическая болезнь, синдром Альпорта и т.д.).

Пальпация почек

Внорме почки недоступны пальпации

1.Состояние поверхности: —ровная гладкая; —неровная бугристая

2.Консистенция

—мягкоэластичная; —слегка уплотнена;

Перкуссия почек и мочевого пузыря

—плотная 3. Болезненность

Пальпация мочевого пузыря

При полном мочевом пузыре в надлобковой области определяется объемное образование с гладкой поверхностью

6.2. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

Нарушения сознания характерны для терми­ нальной стадии почечной недостаточности (при уремической коме). При остром гломерулонефрите и нефропатии беременных иногда развивается эклампсия (возбуждение, судорожные припадки, нарушение зрения).

При общем осмотре следует обращать внимание на особенности физического развития и наличие стигм дисэмбриогенеза (высокое готическое небо, поли- и синдактилия, дисплазия ногтей, колен­ ных чашечек, заячья губа, волчья пасть, наруше­ ния слуха и зрения).

Особое внимание следует обратить на: —наличие отеков, их локализацию , время

появления, консистенцию; —цвет кожи (бледность, легкая желтушность

при почечной недостаточности); —геморрагии (при системных васкулитах, тер­

минальной почечной недостаточности); —симптом «бабочки» (гиперемия, локализую ­

щаяся в области щек и спинки носа при сис­ темной красной волчанке, часто появляется после инсоляции);

—сетчатое ливедо или мраморный вид кожи (при антифосфолипидном синдроме);

—следы расчесов (на стадии терминальной почечной недостаточности).

Пальпация почек

Проводится глубокая скользящая бимануаль­ ная пальпация в правом и левом подреберье, при этом левая рука исследователя должна нахо­ диться под соответствующей половиной пояснич­ ной области. Пальпацию почек проводят также в положении стоя по той же методике, в этом поло­ жении часто удается прощупать нижний полюс почки при нефроптозе.

При пальпации почки в норме не прощупыва­ ются. Пропальпировать их удается при нефроп­ тозе, одностороннем (опухоль, киста) или двух­ стороннем (поликистоз) увеличении. Возможно также прощупать наполненный мочевой пузырь в надлобковой области, пустой мочевой пузырь не выступает над лоном.

Перкуссия позволяет выявить болезненность при: —поколачивании кулаком или ребром ладони по поясничной области в области пересече­ ния 12 ребра и паравертебральной линии; —исследовании симптома Пастернацкого (больного просят привстать на носки и резко

опуститься на пятки).

Эти симптомы обычно положительны при обострении пиелонефрита, паранефрите.

При наполненном мочевом пузыре опреде­ ляется притупление перкуторного звука между лонным сочленением и пупком.

Аускультация в околопупочной области поз­ воляет иногда выслушать систолический шум при стенозе почечных артерий или аорты. Аускультацию почечных артерий проводят на 2—3 см выше пупка по обе стороны от срединной линии.

Количество:

—суточный диурез в норме от 800 до 1500 мл; —патологические объемы мочи

Прозрачность:

—в норме моча прозрачная; —мутность моче придают большое количест­

во форменных элементов, бактерий, солей

Цвет:

—соломенно-желтый (в норме) —светло-желтая (разведенная) —темно-желтая (концентрированная)

—темно-коричневая (желтуха, повышенный распад белков —лихорадка, гипертиреоз)

—ярко-желтая (фурагин, фуродонин, витамины) —оранжевый (рифампицин)

—розовый (фенилин, свекла)

Реакция:

—кислая (в норме); —щелочная (пища богатая овощами, фрукта­

ми); —резко щелочная (почечный канальцевый аци­

доз, мочевая инфекция)

Плотность:

В норме плотность мочи в утренней порции 1018ЮЗО и зависит от количества растворенных в ней веществ (белки, глюкоза)