Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

5.16. СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНО­ КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Печеночная недостаточность — общее генера­ лизованное поражение всех основных функций печени, обусловленное недостатком нормаль­ но функционирующих гепатоцитов с активным патологическим воздействием и на другие орга­ ны, в том числе на почки и головной мозг.

Острая (фульминантная) печеночная недостаточ­ ность —это следствие быстрой (несколько недель) потери печенью 90% нормальных гепатоцитов вследствие их массивного некроза (молниенос­ ные формы острого вирусного или алкогольного гепатита, лекарственные поражения, яды, сепсис, шок, гемолиз, острая надпочечниковая недоста­ точность, ожоги). При острой печеночной недо­ статочности развивается метаболический ацидоз, который приводит к падению ОПСС и к трудно устраняемой артериальной гипотензии.

Хроническая печеночная недостаточность разви­ вается при болезнях, сопровождающихся повреж­ дением паренхимы печени (гепатиты в том числе аутоиммунный, циррозы, опухоли, гельминтозы); сердечной недостаточности; желчекаменной болезни или опухолях, закрывающих общий жел­ чный проток; генетических нарушениях обмена веществ (гликогенозы, галактоземия и др.).

В рамках этого синдрома по признаку пре­ имущественного поражения комплекса функций выделяют несколько форм.

1. Печеночно-клеточная желтуха. В ее развитии играет роль нарушение захвата свободного били­ рубина печеночной клеткой. Печень остается нор­ мальных размеров или может быть увеличена. В крови повышается содержание связанного и свободного билирубина; выделение уробилина с мочой и стеркобилина с калом снижено. В моче появляются желчные пигменты.

2. Преимущественное нарушение белково-син­ тетической функции. В основе лежит снижение синтеза белков, играющих роль коферментов и выполняющих транспортную, пластическую функцию (альбумин, нуклеиновые соединения). Клинически синдром характеризуется снижени­ ем массы тела, онкотическото давления плаз­ мы, что способствует развитию асцита и отеков. Биохимические изменения: уменьшение содер­ жания альбуминов.

3. Преимущественное снижение синтеза сверты­ вающих факторов крови, повышенное их потреб­ ление приводит к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания и тромбоцитопении. Клинически у больных определяются кро­

воподтеки и кровоизлияния, носовые, маточные, геморроидальные кровотечения и массивные кровотечения из верхних отделов пищеваритель­ ного тракта. Активность процесса проявляется лихорадкой, увеличением и болезненностью пече­ ни, увеличением селезенки, асцитом, прогресси­ рующей желтухой. Биохимические изменения: снижение уровня протромбина, других факторов свертывания крови.

4. Печеночная энцефалопатия обусловле выпадением обезвреживающей функции печени и токсическим воздействием продуктов метабо­ лизма азотистых соединений на мозг. В норме токсины, образующиеся в кишечнике из азотис­ тых соединений под воздействием бактериальной

недостаточности аммиак по портокавальным анастомозам попадает в систему большого круга кровообращения, минуя печень. Повышенное содержание азотистых соединений и повышен­ ный катаболизм белка, приводящий к накопле­ нию в ЦНС ложных нейротрансмиттеров, вызы­ вают угнетение нервной системы и истощение мозга.

Классификация болезней печени

1. Вирусные заболевания печени:

—острый вирусный гепатит (А, В, С, D, Е); —хронический вирусный гепатит (В, С, D); —цирроз печени

2.Алкогольная болезнь печени:

—алкогольный стеатоз печени; —алкогольный гепатит (острый и хрони­

ческий); —алкогольный цирроз печени

3.Лекарственные поражения печени

4.Аутоиммунные заболевания печени

5.Опухоли печени

6.Генетически детерминированные болезни печени:

—болезнь Вильсона-Коновалова; —гемохроматоз; —поражение печени при недостаточности

а, -антитрипсина

7.Изменения печени при других заболеваниях

Факторы риска заболеваний печени

1.Алкоголь

2.Лекарственные средства

3.Вирусы гепатитов (хирургические вме­ шательства, лечение зубов, переливания крови, донорство, инъекции, в/в введе­ ние наркотиков, сексуальные контакты, гемодиализ)

4.Токсины (четыреххлористый углерод, тяжелые металлы, токсины грибов)

5.Принадлежность к группам риска (медицинские работники, наркоманы, проститутки, любители татуировок и пирсинга)

5.17. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Наиболее частыми причинами острого гепати­ та являются вирусы гепатита А (англ. Hepatitis А Virus, HAV) В (Hepatitis В Virus, HBV), Э пш тейнаБарра, алкоголь и прием гепатотоксичных препа­ ратов. Реже острый гепатит имеет аутоиммунную природу или лежащее в основе генетически детер­ минированное заболевание печени.

Основные проявления — желтуха, тошнота, анорексия, болезненность в правом подреберье. Обычно они спонтанно разрешаются на фоне симптоматического лечения, либо переходят в хроническую форму, но возможно развитие фульминантной печеночной недостаточности — остро развивающегося (в течение 8 нед) быстро про­ грессирующего ухудшения функции печени: от нормальной функции до тяжелой печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии, комы и даже летального исхода. Основной причи­ ной фульминантной печеночной недостаточности является лекарственное повреждение.

Кхроническим воспалительным заболеваниям печени

относят хронические гепатиты и циррозы. Их этио­ логические факторы сходны: вирусы (хронизация свойственна HBV, HCV), алкоголь, лекарства. Реже встречаются хронические аутоиммунные гепа­ титы, врожденные заболевания печени (болезнь Вильсона—Коновалова). Хронический гепатит определяют как хронический воспалительный процесс в печени длительностью более 6 мес.

Диагноз может быть верифицирован с помо­ щью биопсии и морфологического исследования биоптатов печени. Биопсия имеет значения для подтверждения диагноза, определения этиоло­ гии, уточнения степени активности, выявления цирроза, а также для оценки эффективности лечения.

Цирроз печет - диффузный процесс, харак­ теризующийся разрастанием соединительной ткани, образованием узлов регенерации, наруше­ нием архитектоники печени.

Клинические симптомы при хронических заболеваниях могут длительно отсутствовать или быть малозначимыми, особенно у пациен­ тов с низкой степенью активности печеночного процесса. Более яркие проявления свойственны высокой активности хронических вирусных гепа­ титов, хронического аутоиммунного гепатита, стадии декомпенсации цирроза печени. В кли­ нической картине —слабость, анорексия, потеря массы тела, желудочно-кишечные кровотечения, асцит, желтуха, энцефалопатия.

Алкогольная болезнь печени составляет 24% всех диффузных поражений печени и представле­ на следующими формами: стеатоз, острый и хро­ нический гепатит и цирроз печени. У большинс­ тва больных перечисленные формы представляют собой последовательные стадии болезни.

Лекарственные поражения печени может вызы­ вать прием парацетамола, рифампицина, проти­ вотуберкулезных средств, НПВС и др. Острый лекарственный гепатит диагностируется примерно у 2% больных, госпитализируемых по поводу жел­ тухи. Около 25% случаев молниеносной фульми­ нантной печеночной недостаточности обусловлено лекарствами (особенно часто —парацетамолом).

Аутоиммунные заболевания печени. Ведущими из них являются следующие:

Аутоиммунный гепатит. Чаще болеют женщины в возрасте 10—30 лет или в постменопаузе, сопро­ вождается снижением работоспособности, артралгиями, желтушностью кожи и склер, реже — картина острого вирусного гепатита. Характерны внепеченочные системные проявления (лимфаденопатия, синдром Шегрена, суставной синдром, лихорадка и др.). Может протекать под маской системных заболеваний соединительной ткани. Развернутая стадия характеризуется астеничес­ ким синдромом, желтухой, лихорадкой, артралгиями, миалгиями, тяжестью в правом подреберье, аменореей, кожными высыпаниями. У 10—20% диагностируется лиш ь на стадии цирроза.

Первичный билиарный цирроз. В дебюте протекает бессимптомно, постепенно формируется клини­ ческая и биохимическая картина холестаза, выяв­ ляется повышение антимитохондриальных анти­ тел. Ранние симптомы —общая слабость, кожный зуд, ксантелазмы, ксантомы, темно-коричневая пигментация кожи, симптомы мальабсорбции и нарушения всасывания витаминов А, Д, Е. К, редко —желтуха.

Первичный склерозирующий холангит. Чаще стра­ дают молодые мужчины. Ранний маркер —выяв­ ление повышенного уровня щелочной фосфатазы, особенно у больных с язвенным колитом (у 70—75% ассоциирован с данным заболевани­ ем). Развернутая картина включает желтуху, зуд, боли в животе, слабость, лихорадку и потерю веса. Наиболее частый симптом —гепатомегалия, реже —желтуха, спленомегалия, гиперпигмента­ ция и расчесы. У 5—20% осложняется развитием холангиокарциномы.

Гепатиты А и Е

Характеризуются фекально-оральным меха­ низмом передачи, реализуемым водным, пищ е­ вым и контактно-бытовым путями распростра­ нения. Возбудитель устойчив во внешней среде, возможно распространение заболеваний в виде эпидемий.

Гепатиты А и Е вызываются РНК-содержащи- ми вирусами (HAV и HEV), уровень заболеваемос­ ти связан с санитарно-гигиеническими условия­ ми региона. Важно уточнить у больного наличие

ванамнезе контактов с больными гепатитом А, пребывания в эндемичных очагах.

Вдебюте —гриппоподобный, астеновегетативный или диспепсический синдромы. В желтушном периоде— быстро нарастающая интенсивность желтушности склер, слизистых оболочек ротог­ лотки, а затем кожи, потемнение мочи, обесцвечи­ вание кала, общая слабость и снижение аппетита, иногда —чувство тяжести в правом подреберье. С появлением желтухи при гепатите Е в отличие от гепатита Асиндром общей интоксикации не умень­ шается. Объективно: увеличение, уплотнение и болезненность печени, положительный симптом Ортнера, иногда пальпируется край селезенки. В крови повышено содержание общего билирубина,

восновном за счет пря мого, резко возрастает актив­ ность трансаминаз, особенно АлАТ, снижен протромбиновый индекс, лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или повышенная СОЭ. При серологическом иссле­ довании крови определяются анти-HAV IgM (при гепатите А) или антитела к вирусу гепатита Е (англ. Hepatitis Е Virus-HEV) класса IgM.

Хронизация не характерна, обычно разреша­ ются спонтанно.

Гепатиты В, С, D распространяются паренте­ ральным путем при переливаниях крови или ее компонентов, при инвазивных диагностических и лечебных процедурах, при внутривенном введе­ нии наркотиков и т.п. Возможны половой, анте-, периили постнатальный, а также гемоперкутанный пути заражения. Характерна длитель­ ная вирусемия инфицированных, недостаточная манифестация заболевания и хронизация патоло­ гического процесса, что увеличивает численность «вирусоносителей».

Гепатит В развивается вследствие инфициро­ вания ДНК-содержащим вирусом (HBV), устой­ чивым во внешней среде, хронизация — у 3—6% больных. Часто протекает малосимптомно, по типу астеновегетативного и диспептического син­ дромов, желтуха может отсутствовать или прояв­ ляться только иктеричностью склер. При высокой

активности процесса, а также при переходе в цирроз клинические и лабораторные проявле­ ния могут быть представлены различными вари­ антами печеночных синдромов. Лабораторными показателями репликации вируса гепатита В являются ранний антиген гепатита В (англ. hepa­ titis В early antigen, НВе Ag), ядерные антитела к гепатиту В (англ. hepatitis В core antibody —HBcAb IgM) и наличие HBV-ДНК в сыворотке крови. Поверхностный антиген к вирусу гепатита В (англ. surface antigen of virus hepatitis В, HBs Ag) свидетельствует об инфицированное™ вирусом, но по его присутствию нельзя судить о репли­ кации. Антитела HBsAb указывают на наличие иммунитета к гепатиту В (после вакцинации).

Гепатит С вызывается генетически неоднород­ ным РНК-содержащим вирусом (англ. Hepatitis С Virus, HCV), представленным несколькими генотипами (около 50, наиболее неблагоприят­ ным является генотип 1 Ь), заболевание обычно имеет хроническое течение и стертую клиничес­ кую картину, является основной причиной цир­ роза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Наиболее часто выявляются астеновегетативные нарушения, слабость, утомляемость, незначи­ тельная гепатомегалия. Желтуха бывает редко. У 40 —50% больных возможны внепеченочные, сис­ темные проявления —синдром Шегрена, лимфаденопатия, лихорадка, артралгии, аутоиммунный тиреоидит, криоглобулинемия. В лабораторной картине преобладает синдром цитолиза, по сте­ пени выраженности которого судят об активнос­ ти процесса. Диагностические критерии: наличие HCV —РНК и антител к вирусу —анти-HCV.

Гепатит D - «дефектный» РНК-содержащий вирус (англ. Hepatitis D Virus, HDV) способен к репликации только в присутствии вируса HBV, встраиваясь в его внешнюю оболочку.

Причиной гепатита могут быть герпесвирусы (цитомегаловирус и вирус Эпштейна—Барра).

Лечение гепатитов сводится к следующим мероприятиям:

—соблюдение режима (в зависимости от тяжес­ ти со стоян и я— постельный, палатный), диета № 5 по Певзнеру;

—этиотропная терапия — при острых и хро­ нических гепатитах В, С, Д (а-интерферон, ламивудин, рибавирин);

—патогенетическая (поливитамины); —реже —интенсивная терапия.