Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

Рентгенологические методы исследования

Рентгеноскопия и рентгенография

Выявление теней конкрементов

Экскреторная урография

1.Контрастирование тени почек, чашеч­ но-лоханочной системы и мочевыво­ дящих путей:

-бугристый контур почки - рубцовые, опухолевые образования, поликистоз;

-изменения чашечно-лоханочной сис­ темы —хронический пиелонефрит, сосочковый некроз, обструктивная нефропатия, туберкулез почек

2.Оценка накопительно-выделительной

функции почек

Ангиография (артериография, венография)

1.Исключение стеноза почечных артерий

2.Проведение баллонной ангиопласти­ ки, стентирование

3.Диагностика тромбоза почечных вен

Радионуклидные методы исследования

УЗИ Визуализация контура почек, корково­ мозгового слоя, чашечно-лоханочной

системы, конкрементов, опухолей, кист, абсцессов, визуализация мочевого пузы­ ря. При допплеровском режиме —иссле­ дование кровотока почечных сосудов

6.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК

Инструментальные методы исследования, используемые в нефрологии, позволяют оценить анатомо-морфологическое и функциональное состояние почек, дифференцировать двухсторон­ ние и односторонние поражения почек.

Ультразвуковое исследование почек в насто­ ящее время широко используется в нефрологической практике, так как этот метод не имеет противопоказаний и не оказывает вредного воз­ действия на организм. Особую ценность данный метод приобретает у больных с почечной недоста­ точностью, когда проведение рентгенологическо­ го обследования с введением контрастных пре­ паратов противопоказано. Допплерографическое ультразвуковое исследование является скринин­ говым методом для выявления стеноза или тром­ боза почечных сосудов.

Рентгеновские методы исследования. Обзорный снимок почек обычно делается на первом этапе обследования больного с заболеванием мочевы­ делительной системы и чаще всего, малоинфор­ мативен.

Все рентгеновские методы исследования, при которых применяется введение рентгенконтрастных препаратов, следует применять с большой осторожностью у больных СД, миеломной болез­ нью и даже незначительным снижением функци­ ональной способности почек, поскольку у этих групп пациентов высока вероятность развития ОПН.

КТ (компьютерная томография) позволяет и без применения контрастны препаратов дифф е­ ренцировать опухоли и другие объемные обра­ зования (кисты) почек, однако диагностическая ценность метода значительно повышается при введении контраста.

МРТ (магнитно-резонансная томография) дает картину послойного изображения исследуемого органа в трехмерном режиме. Преимуществом метода является отсутствие лучевой нагрузки и возможность применения при почечной недоста­ точности.

Радионуклидная ренография- неинвазивное исследование, незначительная лучевая нагруз­ ка, может проводиться при сниженной функции почек. Проводится с 1311-гиппураном.

Оцениваются следующие параметры:

—Ттах — время достижения максимального накопления препарата в почке;

—Ts —время полувыведения препарата;

—ренограмм ы правой и левой почек сч итаются симметричными, если различие показателей не превышает 20%.

Биопсия почки проводится для уточнения диа­ гноза, выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания.

Чаще всего проводится чрескожная пункционная биопсия почки, значительно реже — полуоткрытая. Для принятия решения о проведе­ нии биопсии необходимо иметь результаты коагулограммы, данные об активности нефропатии, функциональной способности почек и данные визуализирующих методов о месте расположения

иразмерах почек.

Показания

- О П Н неясного генеза; —ХПН при нормальных размерах почек; —нефротический синдром;

—почечная гематурия не уточненного генеза.

Абсолютные противопоказания:

—нарушение свертывания крови; —отсутствие контакта с больным (кома, психоз); —высокая гипертония; —единственная функционирующая почка; —сморщенные почки.

Относительные противопоказания:

—поликистоз почек; —выраженный нефроптоз; —ожирение; —опухоль почки; —миеломная болезнь.

Почки и мочевыводящая система

Остронефритический:

—отеки; —олигурия и/или анурия; -А Г ;

—появление или повышение протеину­ рии, гематурии;

—моча цвета «мясных помоев»; —возможны наличие нефротического

синдрома и почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность:

—полиурия, никтурия; —снижение удельного веса мочи; -А Г ; —анемия;

—постепенное повышение креатинина, мочевины, калия в крови;

—нарушение фосфорно-кальциевого обмена;

—метаболический ацидоз

Мочевой:

—гематурия;

—лейкоцитурия; —протеинурия менее 3,5 г в 1 сут

Инфекция мочевых путей:

—дизурия;

—лихорадка; —боли в поясничной области; —лейкоцитурия; —бактериурия;

—лейкоцитоз, повышение СОЭ, С-РБ

Гипертензивный:

—повышение АД; —признаки поражения почек;

—вазоренальный или ренопаренхиматозный генез АГ

Канальцевые нарушения:

-полиурия, никтурия;

-снижение удельного веса мочи;

-нефрогенная остеопатия;

-нарушения электролитного баланса;

-ацидоз

Нефротический:

—отеки; —протеинурия >3,5 г в 1 сут;

—гипоальбуминемия < 30 г/л; —гиперхолестеринемия, дислипидемия

Острая почечная недостаточность:

—олигурия, анурия; —отеки;

—быстрое увеличение креатинина, мочевины, калия в крови

6.6. ОСНОВНЫЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

6.6.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Некоторые синдромы в нефрологии имеют яв­ ные клинические признаки, их выявление не пред­ ставляет трудностей: нефротический синдром, синдром ОПН, остронефритический синдром.

Другие удается выявить, только используя спе­ циальные методы исследования: синдром каналь­ цевых дисфункций, синдром ХПН, мочевой син­ дром.

У одного и того же больного иногда можно выявить сочетание нескольких синдромов одно­ временно, либо они могут последовательно сме­ нять друг друга.

Очень важно тщательно проанализировать все имеющиеся данные анамнеза и осмотра боль­ ного в сочетании с результатами лабораторно­ инструментальных методов, выделить имеющи­ еся синдромы и решить вопрос о первичном или вторичном характере поражения почек у данного больного (поражение почек при инфекционном эндокардите, СД, ГБ и т.д.).

Следующий важный шаг — попытаться выя­ вить причину (этиологию) развившейся нефропа­ тии, что позволяет в ряде случаев добиться пол­ ного излечения больного (паранеопластическая нефропатия, которая исчезает после успешного лечения опухоли). К сожалению, в настоящее время этиология многих болезней почек остается неизвестной.

Очень важно оценить активность нефропатии, поскольку именно активность во многом опреде­ ляет скорость прогрессирования болезни и выбор терапии в каждом конкретном случае.

Основными признаками активности заболева­ ния почек являются:

Быстрая отрицательная динамика клиничес­ кой картины заболевания:

•появление и нарастание отеков;

•резкое повышение АД;

•макрогематурия, геморрагические высыпа­ ния;

Отрицательные изменения лабораторных показателей:

•нарастание протеинурии, гематурии;

•ускорение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня АНЦА, криоглобули­ нов, иммуноглобулинов, антител к ДНК, к базальной мембране клубочков, снижение уровня криоглобулинов;

•быстрое снижение СКФ и нарастания уров­ ня креатинина;

•признаки ДВС-синдрома.

Однако следует иметь в виду, что клинико­ лабораторные изменения могут быть следствием осложнений основного заболевания, поврежде­ ния почек вследствие проведения диагностичес­ ких исследований (экскреторная урография) и применения различных лекарственных препара­ тов, а также присоединения инфекции мочевых путей.

Оценка функционального состояния почек и выявление признаков почечной недостаточности также является важным моментом диагностичес­ кого процесса.

Больные с заболеваниями почек часто обра­ щаются к врачу именно в связи с проявлениями уремии. В этом случае дальнейшее обследование и лечение пациента напрямую зависят от причи­ ны почечной недостаточности — если причиной является обострение болезни, необходимо прово­ дить активное лечение с использованием иммуно­ супрессоров. Если же у больного ХПН, необходи­ мо, прежде всего, воздействовать на неиммунные механизмы прогрессирования заболевания.

План обследования нефрологического больного:

1)выявление ведущего синдрома или синдро­

мов;

2)дифференциальный диагноз и установление диагноза;

3)определение степени активности нефропа­

тии;

4)уточнение функционального состояния почек.

Причины:

—острый и хронический гло­ мерулонефрит;

—пиелонефрит; —интерстициальный нефрит; —диабетическая нефропатия; —амилоидоз; —туберкулез почек

Клинико-лабораторная диагностика:

—АД в пределах N или незначительно повышено; —эпизоды макрогематурии после острого респи­

раторного заболевания; —протеинурия менее 3,5 г/сут; —эритроцитарные цилиндры в моче; —двухсторонняя безболевая гематурия; —лейкоцитурия

Возможные причины:

—гломерулонефриты; —интерстициальный нефрит; —пиелонефрит; —поликистоз почек; —системные заболевания; —ишемическая нефропатия; —диабетическая нефропатия;

—фибромускулярная гиперплазия

СИНДРОМ КАНАЛЬЦЕВЫХ НАРУШЕНИЙ

Причины:

—наследственные нефропатии (синдром Фанкони, почечный канальцевый аци­ доз);

—интерстициальные нефриты, гломеру­ лонефриты;

—аутоиммунные заболевания

Клинико-лабораторная диагностика:

—полиурия, никтурия; —снижение относительной плотности мочи;

—скорость клубочковой фильтрации длительно остается в пределах нормы;

—гиперхлоремический ацидоз; —почечная глюкозурия; —нарушение фосфорно-кальциевого

обмена

Диагностические критерии:

—заболевание почек в анамнезе; —изменения в моче предшествуют повы­

шению АД

Клинические проявления

Мочевой

синдром