Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

-А Д ; - Ч Д Д

Важные вопросы

•Острота помрачения сознания?

•Провоцирующие факторы?

•Анамнез психиатрического заболевания?

•Проявление другого заболевания?

•Когнитивная функция?

Исследование ментального статуса

•Мысли и восприятие

•Навязчивое состояние

•Бред

•Галлюцинации

•Настроение

•Речь

•Внешний вид

•Адекватность

самооценки

•Когнитивный статус

•Сознание

•Концентрация

•Память

•Интеллект

Важно распознать причины излечимой деменции!

•Депрессия

•Гипотиреоз

•В12-дефицитная анемия

•Побочное действие лекарств

Краткое обследование когнитивной функции (Mini-mental State Examination — MMSE)

Вопросы

Назовите год, время года, дату, день недели, месяц Назовите страну, область, город, учреждение, этаж, где находитесь Повторите и запомните слова: яблоко, стол, монета

Вычитайте последовательно из 100 по 7 (до 65) или назовите слово «земля» наоборот

Вспомните слова, названные в пункте 3 Назовите показанные предметы (показать ручку или часы) Повторите «Никаких если, и или но»

Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите вдвое и положи­ те на стол

Прочитайте и выполните написанную на листе инструкцию (написано: «Закройте глаза»)

Напишите любое предложение (должно содержать подлежа­ щее и сказуемое)

Баллы

5

5

3

5

3

2

1

3

1

1

1

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ И ПАМЯТИ, ДЕМЕНЦИЯ

Этиология

Наиболее частыми причинами нарушения сознания и памяти являются:

—болезнь Альцгеймера — 70% случаев про­ грессирующей деменции взрослых;

—мультиинфарктная деменция (МИД), —деменция, связанная с нарушением пита­

ния, метаболизма или эндокринная (вклю ­ чая синдром Вернике—Корсакова);

—опухоли мозга; —хроническая инфекция ЦНС;

—гидроцефалия с нормальным давлением (ГНД);

—болезнь Пика.

Энцефалопатия при СПИДе также является важной причиной деменции в группах риска.

Клинические проявления

Отклонение когнитивной функции от исход­ ного уровня в сторону деградации. Хотя обычно на передний план выступают нарушения памяти (особенно кратковременной), могут быть затро­ нуты все аспекты кортикальных функций, что ведет к дезориентации во времени и пространс­ тве, нарушениям оценки окружающей действи­ тельности и концентрации внимания (способнос­ ти сосредоточиться), афазии, апраксии и алексии. Уровень сознания обычно нормален; наличие галлюцинаций или спутанного сознания (ажи­ тации) должно наводить на мысль о других при­ чинах деменции (токсической, метаболической, лекарственной или инфекционной).

Болезнь Альцгеймера — потеря памяти доста­ точно быстро затрагивает и другие когнитивные функции с проявлениями афазии, апраксии или трудностью оценки окружающей действительнос­ ти. Факторы риска развития: старческий возраст, отягощенная наследственность, наличие изофор­ мы Е4 аполипопротеида.

М И Д — у больных с артериальной гипертензи­ ей (АГ), СД и гиперхолестеринемией. Ключом к диагнозу является наличие в анамнезе инсультов, асимметричных неврологических расстройств и псевдобульбарного паралича. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томог­ рафия (МРТ) выявляют множественные очаги поражения.

Деменция токсическая, метаболическая или али­ ментарная при наличии витаминной недостаточ­ ности (витамины В12, В,), эндокринных нарушений (гипотиреоз, гиперпаратиреоз), приеме лекарс­ твенных средств в анамнезе. У больных энце­

фалопатией Вернике (развивается при дефиците витамина В]) наблюдается потеря памяти и спу­ танность сознания, глазодвигательные нарушения (поражение VI черепного нерва, нистагм), атаксия.

Опухоли мозга и субдуралъные гематомы. Данные КТ или МРТ позволяют уточнить диагноз.

Инфекции ЦНС — криптококкоз, нейросифи­ лис и другие хронические инфекции. Начальным проявлением СПИД может быть асептический менингит с последующей прогрессирующей деменцией. Из спинномозговой жидкости выяв­ ляют антиген ВИЧ.

Гидроцефалия с нормальным давлением —у пожи­ лых пациентов с сочетанием нарушений походки, деменции и недержания мочи.

Обследование больного включает в себя:

1)общеклинический анализ крови, исследова­ ние СОЭ;

2)определение в сыворотке крови уровня каль­ ция, витамина В|2, фолиевой кислоты, электроли­ тов; проведение функциональных тестов печени, почек и щитовидной железы;

3)выполнение КТ или МРТ;

4)анализ спинномозговой жидкости — цитоз, содержание белка, цитология;

5)серологическая диагностика для исключе­ ния сифилиса, по показаниям —тест на определе­ ние антител к ВИЧ;

6)тесты, для оценки умственного статуса, одним из которых является опросник «Краткое обследование когнитивной функции». Больному предлагается ответить на указанные вопросы. Если на все пункты вопроса больной дает пра­ вильные ответы, то присуждается максимальный балл, за каждую ошибку оценка снижается на 1 балл. С целью трактовки результатов все баллы суммируются, при этом - 0 баллов соответству­ ет наихудшему значению, 30 — наилучшему. 24 балла — пороговое значение для диагностики когнитивных расстройств.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Исследование положения больного

Патологические признаки, отмеченные вра­ чом при первичном осмотре, оказываю т сущ ес­ твенную помощ ь в постановке правильного диагноза.

Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным.

Активное положение —когда больной принимает то или иное положение по собственному желанию, может быть в начальных стадиях даже тяжелых, неизлечимых заболеваний. Индивидуальная чув­ ствительность к болезненным ощущениям и мни­ тельность также влияют на активность больного.

Пассивное положение наблюдается при бес­ сознательном состоянии больного и, реже, в случаях крайней слабости. Больной не может самостоятельно изменить положение тела или конечностей.

Вынужденное положение пациент принимает для ослабления или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боли, каш ля, одышки). Например, вынужденное сидячее положение, так называемое ортопноэ, уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровооб­ ращения. Ослабление одышки связано в этом случае с уменьшением венозного возврата к сер­ дцу, депонированием некоторого объема крови в нижних конечностях. При сухом плеврите боле­ вые ощущ ения уменьшаются при лежании на больном боку благодаря ограничению движе­ ний плевральных листков. При переломах ребер больной, наоборот, лежит на здоровом боку, так как прижатие больной стороны к койке усили­ вает боль. Положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при цереброспинальном менингите. Вынужденное стоячее положение отмечается в случаях присту­ пов перемежающейся хромоты и стенокардии. Лежачее положение на спине с согнутыми ногами встречается при сильных болях в животе (острый аппендицит, прободная язва желудка или две­ надцатиперстной кишки). Вынужденное лежачее положение на животе наблюдается у больных, страдающих опухолью хвоста поджелудочной железы, язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка). При выпотном перикардите или сильных болях в брюшной полости, обусловленных давлением опухоли на солнечное сплетение, наблюдается вынужденное коленно-локтевое положение.

Исследование походки

Дефекты походки имеют в большинстве случа­ ев стойкий характер и сохраняются нередко даже после устранения вызывающих их изменений в силу привычки.

Спастическая (шаркающая) походка - при повы­ шении мышечного тонуса при спастических пара­ личах, болезни Литтла, энцефалите, гемиплегии. Ноги тугоподвижны, больные передвигаются мел­ кими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу.

Утиная походка — при миопатии с атрофией мышц тазового пояса, анкилозах тазобедренного сустава — туловище попеременно отклоняется в разные стороны.

Атаксическая (широкая) походка —при поражении лобных долей головного мозга, мозжечка, путей глубокой чувствительности в спинном и головном мозге — с широко расставленными ногами из-за нарушения контроля центра тяжести.

Походка паралитическая (паретическая) — при изолированных параличах, парезах отдельных мышц, параличах малоберцовых мышц (поли­ омиелит).

Высокая (перонеальная) походка — при пораже­ нии малоберцовых мышц, когда больной, идя по ровному полу, поднимает ногу как бы взбираясь по ступенькам, отвисающая при этом стопа при опускании ноги шлепает по полу.

Хромота— нарушение походки, с изменением ритма передвижения вследствие вертикального раскачивания тела. Щадящая (болевая) хромота —

больной избегает нагружать пораженную ногу изза болевых ощущений) —при артрозах, артритах, переломах, при облитерирующем эндартериите, нещадящая хромота обусловлена неравенством длины ног и укорочением конечности.

Подпрыгивающая походка — (удлинение ноги) — при деформации в голеностопном суставе в виде конской стопы с упором на головки плюсневых костей и пальцы.

Флексорная походка — при анкилозе в голенос­ топном суставе — больной передвигается одним из следующих способов: сгибает в достаточной мере коленный суставили уменьшает длину шага (идет «мелкими шажками»).

Косящая походка — при анкилозе в коленном суставе, когда сустав фиксирован в разогнутом положении, больной описывает анкилозированной ногой дугу («косьба»).

Косолапость— поднятие стопы значительно выше обычного, чтобы переступить через другую стопу.