Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

7.9. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Хронический миелолейкоз —опухоль кроветвор­ ной системы, развивающаяся из клетки-пред­ ш ественницы миелопоэза, маркером которой является филадельфийская хромосома. Клетки опухоли сохраняют способность к дифференцировке.

Клиническая картина:

1)начальная стадия - признаки заболевания отсутствуют, диагноз может быть заподозрен при случайном исследовании крови;

2)развернутая стадия: слабость, повышенная потливость, субфебрильная температура, сплсномегалия с сильными болями в левом подреберье

иразвитием инфарктов селезенки, гепатомегалия менее выражена, геморрагический синдром не выражен;

3)терминальная стадия: состояние больно­ го прогрессивно ухудшается, развивается толе­ рантность к проводимой терапии, лейкемическая инфильтрация кожи, подкожной клетчатки (лейкозные инфильтраты —лейкемиды), нервных корешков с радикулярными болями.

Лабораторная диагностика

Вкрови определяются лейкоцитоз, часто гипер­ лейкоцитоз, в лейкоцитарной формуле определя­ ются молодые формы нейтрофилов вплоть до миелоцитов, увеличивается содержание базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация), анемия и тромбоцитопения. В кос­

тном мозге в развернутой стадии — резкое увели­ чение гранулоцитарного ростка с преобладанием зрелых форм. В терминальной стадии преобла­ дают молодые формы нейтрофилов, появляются бластные клетки. В лейкозных клетках обнару­ живается филадельфийская хромосома.

Принципы лечения: химиотерапия, лучевая терапия, пересадка костного мозга.

—стадия В —поражение более трех групп лим ­ фоузлов. выживаемость до 5 лет;

—стадия С — анемия или тромбоцитопения независимо от числа групп пораженных лимфоузлов, выживаемость до 3 лет.

Клиническая картина

Заболевание развивается чаще всего у людей пожилого возраста. Начало его постепенное, мед­ ленное, иногда диагноз ставят случайно после исследования крови. Основной синдром развер­ нутой стадии — лимфопролиферативный с уве­ личением периферических, а затем и внутренних лимфоузлов. Часто развивается спленомегалия. Характерны вторичные инфекционные осложне­ ния. Типично развитие тяжелой аутоиммунной гемолитической анемии.

Лабораторная диагностика

В крови обнаруживается гиперлейкоцитоз, абсолютный и относительный лимфоцитоз, лим ­ фоциты составляют 80—90% всех форменных элементов. В костном мозге находят увеличение зрелых лимфоцитов вплоть до тотальной мета­ плазии.

Принципы лечения: химиотерапия, симптома­ тическая терапия. При аутоиммунной гемолити­ ческой анемии назначают преднизолон в больших дозах. Лучевая терапия на увеличенные лимфоуз­ лы, селезенку.

8.1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Осмотр

Следует осмотреть шею спереди. При нали­ чии зоба (увеличения щитовидной железы от различных причин) нужно попросить больного сделать глотательное движение. Зоб при гло­ тании смещается вверх. При этом врач должен следить за появлением любых узлов, невидимых до глотания (например, ретростернальный зоб у пожилых).

Пальпация

Вначале следует оценить, напряжена ли щ ито­ видная железа при пальпации.

С помощью указательного и среднего пальцев врач должен почувствовать, как ниже щитовид­ ного хряща гортани перешеек щитовидной желе­ зы прилегает к трахее, по бокам от перешейка и перед musculus slernoclaidomastoideus пальпируются обе доли щитовидной железы.

Затем нужно попросить больного повторить глотательное движение, продолжая пальпировать щитовидную железу, и оценить ее размер, опре­ делить консистенцию (мягкая или твердая), под­ вижность, наличие узлов или диффузного уве­ личения, а также оценить смещается ли она при глотании.

При пальпации вдоль медиального края muscu­ lus sternoclaidomastoideus с каждой стороны можно определить пирамидальную долю.

Пальпация помогает выявить увеличенные лимфатические узлы.

Перкуссия

Проводится перкуссия верхнего средостения для выявления ретростернального зоба.

Аускультация

2.Прощупать пульс: определиться с наличием или отсутствием тахикардии или брадикардии, мерцательной аритмии.

3.Потрогать ладони (теплые и влажные или холодные).

4.Оценить наличие тремора ротированных наружу рук.

5.Осмотреть глаза:

—экзофтальм (склера видна над нижним веком);

—отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх или вниз;

—конъюнктивит; —периорбитальный отек;

—ограничение подвижности глазных яблок.