Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

7.4. МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ

Главными причинами возникнорвения мегалобластных анемий являются дефицит витамина В|2 или фолиевой кислоты.

Вп -дефицитная анемия (пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера) проявляется мегалобластным типом гемопоэза и поражением нервной системы, ЖКТ. Встречается преимущественно в пожилом возрасте, чаще у мужчин. Витамин В12 (внешний фактор Кастла) поступает в организм с мясными и молочными продуктами. После свя­ зывания в желудке с внутренним фактором он всасывается в тонкой кишке и, соединившись с транспортным белком — транскобаламином-2, направляется в костный мозг, печень, клетки нервной системы, ЖКТ.

Причины дефицита витамина В12:

—нарушение всасывания вследствие отсутс­ твия или снижения выработки внутреннего фактора в результате наследственного дефек­ та, атрофического гастрита, опухоли желудка, интоксикаций, поражения тонкой кишки;

—конкурентный расход витамина В12 при инвазии широким лентецом или поглощение витамина В12 большим количеством мик­ робов при множественном дивертикулезе тонкой кишки;

—алиментарная недостаточность (вегетари­ анство);

—нарушение транспорта витамина В12 при дефиците транскобаламина-2.

Патогенез

Кофермент витамина В]2 —метилкобаламин — катализирует процесс перехода фолиевой кисло­ ты в ее активную форму и способствует синтезу тимидина, входящего в состав ДНК. Недостаток витамина В)2 приводит к дефициту ДНК, эритроб­ ласты утрачивают способность к делению, клетки превращаются в мегалобласты. В кровь посту­ пают мегалоциты и, не вызревая, подвергаются распаду, что вызывает увеличение содержания билирубина в крови. Дефицит витамина В]2 при­ водит к образованию токсических для нервной системы проп ионовой и метилмалоновой кислот, что ведет к поражению задних и боковых столбов спинного мозга, нарушению образования миели­ на (фуникулярный миелоз).

Клиническая картина

Признаки фуникулярного миелоза проявля­ ются в нарушением чувствительности в кончи­ ках пальцев, болями в ногах, пошатыванием при ходьбе, или онемением в конечностях, мышечной слабостью.

Диагностика

Лабораторная диагностика достаточно типична. В общеклиническом анализе крови отмечается: —диссоциация между значительным сниже­ нием содержания эритроцитов и в меньшей

степени гемоглобина; —гиперхромия эритроцитов (цветовой показа­

тель превышает 1, МСН >31 пг); —макроцитоз, пойкилоцитоз (МСН >95 фл),

мегалоцитоз; —базофильная зернистость эритроцитов, тель­

ца Ж олли, кольца Кебота; —резкое снижение количества ретикулоци-

тов; —может быть лейкопения, главным образом,

за счет нейтрофилов, тромбоцитопения; —повышение СОЭ.

В биохимическом анализе крови наблюдается увеличение содержания непрямого билирубина, ЛДГ, уровень сывороточного железа нормальный или повышен.

Исследование костного мозга показывает рез­ кое увеличение количества мегалобластов (мегалобластический тип кроветворения), отсутствие оксифильных форм («синий костный мозг»).

Диагностические критерии:

—гиперхромная макроцитарная анемия; —фуникулярный миелоз; —мегалобластный тип кроветворения при

стернальной пункции; —низкая концентрация витамина В|2 в крови;

—наличие антител к внутреннему фактору Кастла.

Фолиево-дефицитная анемия сочетается с низ­ кими концентрациями фолатов. Картина кост­ ного мозга также соответствует мегалобластному типу кроветворения.

Лечение включает в себя терапию основного заболевания и назначение витамина В12 и/или фолиевой кислоты. Критерий эффективности — ретикулоцитарный криз через 5—7 дней после начала терапии.

Классификация

Наследственные

1.Нарушение мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз)

2.Нарушение активности ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфат- дегидрогеназа, пируваткиназа)

3.Нарушение структуры или синтеза

цепей гемоглобина (талассемия, сер­ повидно-клеточная анемия, носительство аномального гемоглобина)

Приобретенные

1.Аутоиммунные: —симптоматические (лимфопролифе­

ративные заболевания, системные васкулиты, хронический активный гепатит, инфекции, прием лекарс­ твенных препаратов);

—идиопатические

2.Изменение структуры мемб­

раны эритроцитов (болезнь Маркиафавы—Микели)

3.Механическое повреждение мемб­ раны эритроцитов(протезы сосу­ дов и клапанов сердца)

4.Химическое повреждение эритро­ цитов (уксусная кислота, мышь­ як, свинец)

Признаки внутрисосудистого гемолиза

1.Выделение с мочой свободного гемоглобина в неизмененном виде или в виде гемосидерина (моча красного, бурого или черного цвета)

2.В крови —свободный гемоглобин

3.Гемосидероз внутренних органов

4.Нормохромная анемия

Общие признаки гемолитических

анемий

1.Повышение непрямого билирубина или свободного гемоглобина

2.Появление гемосидерина в моче

3.Ретикулоцитоз

4.Костный мозг: увеличение предшес­ твенников эритроцитов

Признаки

внутриклеточного гемолиза

1.Желтушность кожи и склер

2.Спленомегалия

3.Нормохромная анемия

4.Ретикулоцитоз

5.Снижение осмотической стойкос­ ти эритроцитов

6.Костный мозг: увеличение числа эритробластов и нормобластов

7.Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина

8.Повышение содержания железа в сыворотке

9.В моче определяется уробилин

10.В кале повышено содержания стеркобилина

Принципы лечения

1. Наследственные гемолитические анемии:

—спленэктомия 2. Аутоиммунные:

—глюкокортикоиды

7.5. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии — патологические состояния, связанные с усиленным разрушением эритропитов.

Выделяют наследственные и приобретенные гемолитические анемии.

Наследственный микросфероцитоз. В осно­ ве гемолиза наследственный дефект мембраны эритроцитов, приводящий к повышению ее про­ ницаемости и проникновению внутрь клетки ионов натрия и накоплению воды. Сферические эритроциты повреждаются в синусах селезен­ ки. Поврежденные эритроциты захватываются макрофагами и разрушаются в них (внутрикле­ точный гемолиз). Течение длительное, с ранне­ го детства. Характерны гемолитические кризы. Внешний вид: деформация челюстей с непра­ вильным расположением зубов, высокое небо, выступающий лоб, уменьшение размеров глазных яблок. Типичны гепатоспленомегалия, склон­ ность к образованию камней в желчном пузыре. Спленэктомия показана при выраженном гемо­ лизе, анемии, Ж КБ.

Гемолитические анемии, обусловленные дефи­ цитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Болезнь распространена в странах Азии, Африки, в Азербайджане. Встречается пре­ имущественно у мужчин. Характерны гемолити­ ческие кризы при приеме лекарств (производ­ ных хинина, сульфаниламидов, противодиабетических средств, нитрофуранов, (аспирина и др.) и употреблении в пишу конских бобов. Гемолитический криз характеризуется темной мочой за счет гемосидерина и свободного гемог­ лобина, желтухой на 2—3-й день приема медика­ мента, спровоцировавшего гемолиз. Дальнейший прием провоцирующего лекарства ведет к тяже­ лому внутрисосудистому гемолизу. Отмена пре- парата-провокатора ведет к стиханию гемолиза. Развитие острого гемолитического криза в ответ на употребление в пищу конских бобов или попа­ данием в легкие пыльцы этого растения называ­ ется фавизм.

Достоверный диагноз может быть поставлен только лиш ь при использовании методов, опре­ деляющих активность Г-6-ФДГ в эритроцитах. Лечение предполагает отмену провоцирующих препаратов. При тяжелом кризе —гемодиализ.

Серповидно-клеточная анемия обусловлена наличием у больного гемоглобина S. Эритроциты серповидной формы «застревают» в капиллярах, что приводит к развитию тромбозов. Клин ическая картина серповидной анемии складывается из

нормохромной анемии и тромботических ослож­ нений. Множественные тромбозы обусловливают болезненность суставов, припухлость стоп, голе­ ней, асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей, боли в животе различной лока­ лизации, развиваются инфаркты легких, селезен­ ки.

Талассемия связана с нарушением синте­ за одной или нескольких цепей гемоглобина. Снижается синтез гемоглобина при нормаль­ ном содержании железа, развивается гипохромная анемия. Спектр нарушений при талассемиях очень широк —от едва уловимых морфологичес­ ких изменений до тяжелых состояний.

Аутоиммунная гемолитическая анемия - наибо­ лее частая форма приобретенных гемолити­ ческих анемий. Различают симптоматичес­ кие и идиопатические варианты этой анемии. Симптоматические возникают на фоне заболе­ ваний, при которых имеются иммунологичес­ кие дефекты (лимфолейкоз, лимфогранулематоз, миеломная болезнь, диффузные заболевания соединительной ткани, хронические гепатиты и циррозы печени). Если появление аутоантител не удается объяснить каким-либо определенным заболеванием, ставят диагноз идиопатического варианта анемии.

Острая форма протекает по типу гемолитичес­ кого криза. Хроническая форма начинается пос­ тепенно, обращает на себя внимание увеличение селезенки, в меньшей степени —печени.

Аутоиммунный характер анемии доказывается с помощью прямой пробы Кумбса. Лечение вклю ­ чает назначение глюкокортикоидов.

7.6. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Геморрагический синдром различные наруше­ ния системы свертывания, патология тромбоци­ тов или сосудистой стенки.

По механизму развития геморрагического син­ дрома различают:

—геморрагические диатезы сосудистого генеза; —геморрагические диатезы из-за тромбоцито-

пении или их неполноценности; —связанные с нарушениями свертывающей

системы крови.

В каждой из перечисленных групп выделяют наследственные и приобретенные формы. Среди приобретенных форм особое место занимают геморрагические диатезы, обусловленные пере­ дозировкой гепарина или фибринолитических препаратов.

Геморрагические диатезы сосудистого генеза

точивость, отрицательные пробы на ломкость капилляров, не удлиняется время кровотече­ ния. Содержание в крови тромбоцитов обычно в норме. Лечение состоит во введении препаратов факторов свертывания крови.

Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) — нару­ шение синтеза в эндотелии или аномалии круп­ номолекулярного белкового кофактора VIII фак­ тора свертывания крови (фактор Виллебранда), наследуется по аутосомному типу; болеют лица обоего пола. Клиническая картина: петехиаль­ но-пятнистая сыпь, кровоточивость, носовые и маточные кровотечения, гемартрозы. Лечение заключается в заместительной терапии плазмой.