Материал: Савельева Акушерство 2000

Разрез апоневроза можно полностью произвести скальпелем, но менее опытному хирургу лучше сделать сначала небольшой разрез, а затем нож­ницами продлить его в сторону лона и пупка до намеченного размера.

Вскрытие брюшины следует производить с большой осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опас­ности ранить сальник, кишечник, мочевой пузырь и др. Вскрыв брюшину, операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограни­чивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость.

В настоящее время переднюю брюшную стенку чаще вскрывают попере­чным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Такой разрез редко ослож­няется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции боль­ные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15—16 см (рис. 25.38). Рассекают кожу и подкожную клет­чатку; последнюю целесообразно разрезать не перпендикулярно к апонев­розу, а несколько скашивая в сторону пупка, что уменьшает кровотечение из раны. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3—4 см выше разреза кожи. Апоневроз можно разъединять тупо пальцами (при этом не нарушается целость сосудов), после чего его отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Такое отно­сительно высокое (над лоном) рассечение апоневроза способствует увели­чению доступа к беременной матке. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мо­чевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и особенно в

694

Рис. 25.38. Поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки.

а, б — рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка, сделаны надрезы апоневроза с обеих сторон от белой линии; в, г — апоневроз по средней линии отделяется с помощью ножниц от белой линии передней брюшной стенки и от пирамидальных мышц.

родах поднимается на 5—6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины.

Для лучшего доступа к матке рассечение передней брюшной стенки можно производить по методу Joel—Cohen (1972). В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного попере­чного разреза кожи на 2—3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей, скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Хирург и ассистент одномоментно разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном на­правлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь.

Техника корпорального кесарева сечения. В настоящее время при корпоральном кесаревом сечении беременную матку не выводят из брюшной полости, как раньше рекомендовалось при классическом кеса­ревом сечении.

Тело матки смещают рукой влево в связи с ее физиологической рота­цией в правую сторону, чтобы избежать разреза левого ребра матки и

695

ранения сосудистого пучка. Ориентиром срединного положения матки слу­жат круглые связки. Разрез передней стенки матки должен проходить по ее средней линии, от верхнего края пузырно-маточной складки по направле­нию к дну и быть не менее 12 см, чтобы бережно извлечь плод и избежать продолжение разреза. Неглубокий разрез стенки матки начинают скальпелем по всей предполагаемой длине, затем на участке в 3—4 см рассекают всю толщу стенки матки до плодных оболочек. Заканчивают рассечение матки до верхнего и нижнего края, ранее намеченного скальпелем разреза, пря­мыми ножницами по двум введенным в рану пальцам, приподнимающим вверх ее переднюю стенку. Такой прием укорачивает время вскрытия матки, предотвращает ранение ребенка.

Если после рассечения стенки матки в рану выпячивается плодный пузырь, его рассекают скальпелем и разрывают пальцами. При предлежании в рану плаценты ее также рассекают скальпелем или пробуравливают паль­цем.

Введенной в рану правой рукой в зависимости от положения плод захватывают за ножку или головку и извлекают. Между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке.

После пересечения пуповины для профилактической цели показано внутривенное введение матери антибиотиков широкого спектра действия (кефзол, цефазолин и др.) с повторным их введением через 12 и 24 ч после операции. Для усиления сократительной активности матки в ее толщу вводят 1 мл метилэргометрина и внутривенно капельно — 5 ЕД окситоцина.

На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потяги­ванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки, извлекая обрывки оболочек, сгустки крови, остатки плацентарной ткани.

Если кесарево сечение выполняется в плановом порядке, до начала родовой деятельности и нет уверенности в проходимости канала шейки матки, то необходимо пройти его со стороны полости матки расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.

Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве держалок. Затем приступают к зашиванию раны матки. Очень большое значение имеют техника наложения швов на матку, шовный материал. Правильное сопо­ставление краев раны — одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при пос­ледующих беременностях и родах.

Наиболее целесообразным является ушивание раны на матке непрерыв­ным двухрядным швом или однорядным (викрил, монокрил, дексон, суп-рамид, полисорб, капроаг, хромированный кетгут и др.).

Швы накладывают следующим образом: первый ряд (слизисто-мышеч-ный шов) накладывают в виде непрерывного обвивного или скорняжного шва (по Шмидену), второй ряд (серозно-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного шва либо отдельными узловыми швами со вколом и выколом иглы между швами первого ряда. Перитонизацию осуществляют за счет серозной оболочки матки непрерывным швом. Некоторые врачи перитонизацию не проводят.

После зашивания матки, убедившись в ее хорошем сокращении, про-

696

изводят ревизию брюшной полости, определяя состояние яичников, маточ­ных труб, червеобразного отростка и других органов, доступных для осмотра.

После туалета брюшной полости послойно зашивают переднюю брюш­ную стенку наглухо. На кожу обычно накладывают отдельные шелковые или капроновые швы. Сразу же после операции на операционном столе произ­водят влагалищное исследование, удаляют сгустки крови из влагалища и по возможности из нижнего сегмента матки, проводят туалет влагалища и осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.

Кровопотеря при операции кесарева сечения в среднем составляет 800 мл.

Продолжительность операции в среднем равна 40—60 мин.

Во время операции кесарева сечения производится переливание изото­нического раствора натрия хлорида, кровезаменителей, по показаниям — свежезамороженной плазмы и реже — эритроцитной массы. Переливание свежезамороженной плазмы показано при нарушениях в системе гемостаза и повышенной кровоточивости раны.

Осложнения. Среди осложнений во время операции корпорального кесарева сечения возможны продление разреза в сторону нижнего сегмента и мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. При кесаревом сечении с поперечным разрезом нижнего сегмента матки произ­водят обычно поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. Обна­жают матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную склад­ку (на 2—3 см выше ее прикрепления к пузырю), которую рассекают в поперечном направлении до обеих круглых связок матки. Тупым путем отсепаровывают верхушку мочевого пузыря, смещают книзу и удерживают зеркалом. На уровне большого сегмента головки осторожно (не ранить головку!) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки, разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до крайних точек периферии головки, что соответствует ее наибольшему диаметру и составляет 10—12 см (рис. 25.39).

При крупном плоде вскрытие нижнего сегмента матки можно произво­дить дугообразным разрезом. Вначале скальпелем проводят разрез длиной 2,5—3 см через всю толщину стенки матки, затем вправо и влево от средней линии ножницами проделывают разрез дугообразно вверх до нужной вели­чины.

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят правую руку, захватывают головку плода, осторожно поворачивают ее затылком кпереди. Ассистент слегка надавли­вает на дно матки, при этом происходит разгибание головки и она выводится из матки (рис. 25.40). Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно извлекают одно и другое плечо, затем пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затрудненного выведе­ния головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов или специальный экстрактор Murless (который напоминает ложку щипцов) и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его обычно извлекают за ножку. Головку из полости матки выводят приемом, идентич­ным приему Морисо—Левре. Наиболее частыми причинами затрудненного

697

Рис. 25.39. Поперечный разрез матки в нижнем сегменте.

а — вскрытие пузырно-маточной складки; б — надрез стенки нижнего сегмента матки; в — разведение краев раны тупым путем.

Рис. 25.40. Выведение головки плода при кесаревом сечении. 698

выведения плода из матки являются не­достаточный разрез на матке или перед­ней брюшной стенке, крупные размеры плода, сросшаяся двойня и др. При не­достаточном разрезе передней брюшной стенки следует увеличить разрез, при не­достаточном разрезе на матке — сделать разрез на матке в виде перевернутой буквы Т.

Рис. 25.41. Наложение непрерыв­ного двухрядного шва на матке.

Пуповину рассекают между зажима­ми и ребенка отдают акушерке. После пересечения пуповины для профилакти­ческой цели матери внутривенно вводят один из антибиотиков широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вво­дят 1 мл 0,02 % раствора метилэргомет-рина и 1 мл (5 ЕД) окситоцина внутри­венно капельно. Кроме того, необходи­мо захватить края раны, особенно в об­ласти углов зажимами Микулича. Потя­гиванием за пуповину удаляют послед. В любом случае, отделилась плацента самостоятельно или была отделена рукой, необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плодного яйца, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, необходимо пройти его расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.

Рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, дек-сон, монокрил, полисорб, капроаг, супрамид, хромированный кетгут и др.): первый ряд — слизисто-мышечный, второй ряд — мышечно-мышечный (рис. 25.41). При наложении третьего ряда восстанавливают целость пузыр-но-маточной складки. Непрерывный шов накладывают в виде обвивного или скорняжного (по Шмидену). Первый и последний швы при зашивании раны на матке необходимо накладывать латеральнее угла раны с гемостати-ческой целью.

Некоторые авторы не рекомендуют прокалывать слизистую оболочку при зашивании раны на матке, но при указанной методике возможно кровотечение в послеоперационном периоде.

При развернутом нижнем сегменте матки (нет варикозного расширения вен) целесообразно накладывать непрерывный однорядный шов и перито-низировать пузырно-маточной складкой. При наложении однорядного шва на матке отмечается лучшее кровоснабжение, меньше затрачивается шовно­го материала, лучше заживает рана, чем при двухрядном шве.

После ревизии и туалета брюшной полости брюшную стенку зашивают наглухо. На кожу обычно накладывают непрерывный косметический шов.

Осложнения. Во время операции кесарева сечения в нижнем сег­менте поперечным разрезом возможны ранение предлежащей части плода, продление разреза матки в латеральную сторону и ранение сосудистого пучка, кровотечение из околоматочной клетчатки, ранение мочевого пузыря

699

и кишечника, особенно при наличии спаечного процесса, гипотоническое кровотечение, гематурия вследствие сдавления мочевого пузыря (чаще зер­калом) во время операции и др.

М.Stark (1994) предложил несколько видоизмененную методику прове­дения операции кесарева сечения в нижнем сегменте. Автор рекомендует рассечение передней брюшной стенки производить по методу Joel—Cohen (1972). Затем рассекают пузырно-маточную складку; разрез нижнего сегмен­та матки производят в поперечном направлении до крайних точек перифе­рии головки. Вскрывают плодный пузырь и обычным путем извлекают головку и весь плод. Пережимают и рассекают пуповину. Рукой удаляют плаценту. В это время анестезиолог внутривенно вводит 10 ЕД окситоцина или 0,5 мг эргометрина. Автор рекомендует выводить матку из брюшной полости и проводить ее массаж. При необходимости осуществляют расши­рение цервикального канала для оттока лохий. Рану на матке восстанавли­вают однорядным непрерывным хромированным кетгутом № 1 или викри-ловым швом с захлестом по Ривердену. Перитонизацию раны на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ривердену, кожу зашивают отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3—4 шва на разрез). Между швами края раны на 5—10 мин соединяют зажимами Allis и затем их снимают.

Преимущества метода заключаются в быстроте выполнения операции, меньшей кровопотере и более легком извлечении плода, меньшей болезнен­ности после операции, меньшем риске развития тромбоза и инфекции, уменьшении койко-дня.

Истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки. В некоторых случаях (недоношенная беременность, когда не развернут ниж­ний сегмент) выполняют истмико-корпоральное кесарево сечение с про­дольным разрезом. Перед рассечением матки вскрывают пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря отслаивают книзу. Рассекают матку по средней линии в нижнем сегменте и теле матки длиной примерно 12 см. После извлечения плода рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, монокрил, дексон и др.). Перитонизацию производят пузыр-но-маточной складкой.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости. Чревосечение проводят нижнесрединным разрезом или по Пфанненштилю. Париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении над дном мочевого пузыря в непосредственной близости от нижнего сегмента матки. После вскрытия брюшной полости вставляют широкое надлобковое зеркало и обнажают пузырно-маточную складку. Отступя 0,5—1 см от края мочевого пузыря, прилегающего к матке, пузырно-маточную складку брюшины рассекают ножницами в поперечном направлении почти до круглых связок матки. Нижний листок пузырно-маточной складки вместе с мочевым пузырем тупым путем отслаивают вниз от нижнего сегмента матки на расстояние 2—3 см, верхний листок брюшины, покрывающий матку, — вверх, таким образом, нижний сегмент матки обнажается на высоту 4—5 см. Далее верхний листок пузырно-маточной складки непрерывным кетгутовым швом соединяют с верхним листком париетальной брюшины передней брюшной стенки, а нижний листок пузырно-маточной складки — с нижним листком париетальной брюшины; концы этих швов (по 2 с обеих сторон) берут на два зажима. Таким образом создается изолированное от брюшной полости "окно", позволяющее мани-

700

пулировать на передней стенке нижнего сегмента матки. Нижний сегмент вскрывают в поперечном направлении, извлекают плод и послед. Края маточной раны ушивают одно- или двухрядным викриловым швом. Затем удаляют непрерывный кетгутовый шов, соединяющий верхний край пузырно-маточной складки и париетальной брю­шины, и верхним листком пузырно-маточной складки закрывают маточный шов, сшивая 3—4 узловыми викриловыми швами края складки с нижним сегментом матки. После удаления нижнего непрерывного кетгутового шва, соединяющего ниж­ний листок пузырно-маточной складки и париетальной брюшины, нижний листок пузырно-маточной складки непрерывным швом соединяют с брюшиной матки выше первой линии швов перитонизации, т.е. создают двойную перитонизацию операци­онной раны на матке. Иногда под листки пузырно-маточной складки подводят дренажную трубку и выводят ее через брюшную стенку наружу. К дистальному концу трубки присоединяют стерильную резиновую грушу в сжатом состоянии, тем самым создается отрицательное давление для активного отсасывания раневого секрета. Кроме этого, в область операционной раны через трубку можно вводить антибио­тики.

Внебрюшинное (экстраперитонеальное) кесарево сечение. Операцию экстрапери-тонеального кесарева сечения выполняют по методике Е.Н.Морозова (1974). Перед операцией катетером выводят мочу из мочевого пузыря. Производят разрез передней брюшной стенки по надлобковой складке. Разделяют прямые мышцы живота, пра­вую прямую мышцу отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правое ребро матки и переходную складку брюшины. Ниже переходной складки брюшины тупо разъединяют рыхлую соединительную ткань до fascia endopelvina, вскрывают ее ножницами и двумя пальцами проходят под пузыр­но-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левого ребра матки. "Мост", образованный пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря, отводят влево зеркалом и обнажают нижний сегмент матки. Поперечный разрез нижнего сегмента матки производят примерно на 2—3 см ниже переходной складки брюши­ны. Вскрывают плодный пузырь. Извлекают плод. После пересечения пуповины внутривенно вводят антибиотик широкого спектра действия. В толщу матки вводят метилэргометрин или окситоцин. Удаляют послед. Рукой обследуют полость матки. Разрез на матке восстанавливают двух- или однорядным непрерывным швом (вик-рил, монокрил, дексон, максон и др.). Проводят гемостаз и проверяют целость брюшины. При ее нарушении последнюю восстанавливают. Пузырно-маточную складку и мочевой пузырь "укладывают" в исходное положение. Брюшную стенку восстанавливают послойно.

Преимуществом экстраперитонеального кесарева сечения перед интраперито-неальным являются меньшая длительность операции и величина кровопотери; ис­ключение попадания околоплодных вод и мекония в брюшную полость; отсутствие опасности ранения кишечника, возможности образования спаек в брюшной полос­ти; профилактика перитонита; меньшая выраженность болевого синдрома; возмож­ность раннего вставания после операции (через 8—10 ч); уменьшение частоты паретического состояния кишечника. При нагноении околоматочной или околопу­зырной клетчатки имеется легкий доступ для опорожнения.

По сравнению с интраперитонеальным кесаревым сечением операция, выпол­няемая внебрюшинным доступом, является технически более сложной и поэтому может быть рекомендована специалистам, хорошо владеющим оперативной тех­никой.

При выполнении данной операции возможны ранение мочевого пузыря, вскрытие брюшной полости, иногда возникают затруднения при выведении головки плода.

Противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению:

• разрывы матки и несостоятельность послеоперационного рубца на матке;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

701

предлежание плаценты;

наличие симптомов острого живота;

выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;

опухоли матки и придатков;

аномалии развития матки;

необходимость проведения стерилизации.

Послеоперационное течение и уход. После кесарева сечения роженицу переводят в палату интенсивной терапии. Ведение женщин после операции кесарева сечения осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей аку­шерской и экстрагенитальной патологии, метода операции. Целесообразно соблюдение принципов ранней послеоперационной активности. По окон­чании операции прикладывают пузырь со льдом на нижний отдел живота на 1,5—2 ч.

В послеоперационном периоде, особенно в первые 6—8 ч после опера­ции, необходимо следить за общим состоянием родильницы, величиной и тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря.

После операции производят коррекцию водно-электролитного баланса, газов крови и т.д. Целесообразно мониторное наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, АД и др.) и за дыханием (частота дыхания, минутный объем дыхания, газы крови и др.). Вводят растворы, улучшающие реологи­ческие свойства крови (реополиглюкин). Инфузионную терапию дополняют растворами глюкозы и хлорида натрия. Общее количество введенной жид­кости варьирует в зависимости от исходных данных, объема кровопотери и составляет примерно 1500—2000 мл. Количество введенной жидкости кор­ригируют в зависимости от диуреза. Применяют обезболивающие, утерото-нические, спазмолитические средства, витамины, антигистаминные пре­параты, по показаниям антикоагулянты.

Что касается переливания крови, то показания к нему определяются исходным состоянием женщины до операции, уровнем гемоглобина и гема-токритного числа, величиной кровопотери во время операции, частотой пульса, величиной АД и другими факторами. Не следует переливать цельную кровь. При необходимости переливают компоненты крови — эритроцитную массу, свежезамороженную плазму.