Параметры |
Определение |
КИГ |
|
ΔХ – Вари- |
Разница между максимальным и минимальным значе- |
ационный |
ниями длительности интервалов R – R в данном масси- |
размах |
ве кардиоциклов, определяет состояние активности |
|
парасимпатического звена ВНС |
ИН – Ин- |
Наиболее полно информирует о напряжении ком- |
декс на- |
пенсаторных механизмов организма, уровне функци- |
пряжения |
онирования центрального контура регуляции ритма |
Баевского |
сердца |
Показатели КИГ у здоровых детей в стандартных условиях регистрации имеют доверительное постоянство и, следовательно, могут характеризовать вегетативный гомеостаз в за-
висимости от возраста.
За норму принимают показатели КИГ у здоровых детей, предложенные Е.А. Соболевой (1984), таблица 6.
|
|
|
|
|
|
Таблица 6 |
|
Показатели КИГ у здоровых детей (М+m) |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Показа- |
|
1–3 года |
4–7 лет |
8–10 лет |
11–13 лет |
14–15 лет |
тели |
|
|
|
|
|
|
Мода, сек |
|
0,58±0,02 |
0,62±0,03 |
0,72±0,02 |
0,73±0.02 |
0,74±0,02 |
∆х, сек |
|
0,23±0,04 |
0,23±0,05 |
0,28±0,02 |
0,27±0,02 |
0,38±0,04 |
Амплитуда |
|
28±2,5 |
27±1,0 |
16±0,9 |
23±1,5 |
18±1,0 |
моды, % |
|
|
|
|
|
|
Индекс |
|
134±17,7 |
94±15 |
57±11 |
82±10 |
39±6,6 |
напряж., |
|
|
|
|
|
|
усл. еди- |
|
|
|
|
|
|
ницы |
|
|
|
|
|
|
Динамика показателей КИГ опережает изменения клини- ко-лабораторных, рентгенологических, ЭКГ и других данных, обосновывая в одних случаях сдержанную, а в других – активную тактику ведения больных.
Оценка исходного вегетативного тонуса в сердечно-сосу- дистой системе может осуществляться по результатам кардиоинтервалографии. При этом, по данным Г.Г. Осокиной, из здоровых детей от 7 до 15 лет около 40% имеют ваготонию,
11
10% – симпатикотонию и 50%– эйтонию. Согласно физиологической целесообразности, большинство детей должны быть исходно эйили ваготониками. Разноречивые данные по этому вопросу связаны с тем, что за ИВТ ошибочно принимается реактивность или обеспечение. Под вегетативной реактивностью понимают вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражители. Вегетативную реактивность определяют по кардиоинтервалографии на 1-й минуте клиноортостатической пробы и выделяют нормальную, гиперсимпатикотоническую и асимпатикотоническую вегетативную реактивность.
Оценка вегетативной реактивности по показателю отношения индексов напряжения представлена в таблице 7.
Таблица 7
Оценка вегетативной реактивности по показателю ИН2'/ИН1' при КОП
Индекс |
|
Вегетативная реактивность |
||
напряжения |
|
|
|
|
Нормаль- |
Гиперсимпатикото- |
Асимпатикотони- |
||
в покое, усл. |
||||
ед. |
ная |
ническая |
ческая |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Менее 30 |
1–3 |
>3 |
>1 |
|
|
|
|
|
|
30–60 |
1–2,5 |
>2,5 |
>1 |
|
|
|
|
|
|
61–90 |
0,9–1,8 |
>1,8 |
>0,9 |
|
|
|
|
|
|
91–160 и |
1,5–0,7 |
>1,5 |
>0,7 |
|
более |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: ИН1' – уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца в покое. ИН2' – уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца в ортоположении.
Под вегетативным обеспечением деятельности следует понимать поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обусловливающего адекватную нагрузкам деятельность систем и организма в целом.
12
Наиболее доступно и удобно в повседневной практике определение вегетативного обеспечения деятельности по клиноортостатической пробе.
Клиноортопроба – это экспериментальное выявление реакции организма на переход из горизонтального в вертикальное положение. В КОП объединены два позно-вегетативных рефлекса: клиностатический – Даниелопуло (понижение ЧСС на 4–6 в 1 минуту при переходе из вертикального положения в горизонтальное) и ортостатический рефлекс Превеля (повышение ЧСС на 6–24 в 1 минуту при переходе из горизонтального положения в вертикальное).
При переходе человека в вертикальное положение изменяется направление земного притяжения. Вследствие градиента гидростатического давления идет перераспределение массы крови с депонированием ее определенного количества в основном в емкостных сосудах нижних конечностей. Кровоснабжение органов, расположенных выше уровня сердца, уменьшается. При этом снижается венозный возврат к сердцу, что ведет к уменьшению сердечного выброса в среднем на 30–40%. При переходе в ортоположение активируется симпатический отдел ВНС. На фоне уменьшенного сердечного выброса увеличивается ЧСС. Преимущественная роль системной реакции на ортостатическое воздействие принадлежит сосудистому компоненту. Происходит вазоконстрикция резистивных сосудов, сужаются сосуды внутренних органов (почек, печени, селезенки), вспомогательное нагнетание крови обеспечивает активность скелетных мышц. Таким образом, для обеспечения устойчивости гемодинамики при клиноортопробе имеет значение взаимодействие сердечного и сосудистого факторов, определяющих в конечном счете уровень АД.
Методика проведения пробы состоит в следующем: в течение 10–15 минут ребенок спокойно лежит, после чего у него определяются частота сердечных сокращений и артериальное давление. Затем он встает и стоит в удобном положении 10 минут. При этом ежеминутно определяется частота сер-
13
дечных сокращений и артериальное давление, после чего он вновь ложится и в течение 4-х минут производят измерение частоты сердечных сокращений и артериальное давление. По полученным данным строят график клиноортопробы. На оси абсцисс откладывают минуты пробы, на оси ординат – частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД). В зависимости от исходных значений ЧСС и АД выделены нормальный и патологические варианты КОП.
Нормальная реакция определяется отсутствием жалоб, повышением частоты сердечных сокращений на 20–40% от исходной, увеличением систолического и диастолического артериального давления в пределах допустимых колебаний.
Выделение и обозначение патологических вариантов КОП основано на выраженности симпатико-адреналовой реакции во время ортостаза, которая может быть избыточной и недостаточной.
Выделяют 5 патологических вариантов клиноортопробы: с избыточным включением симпатико-адреналовой системы (гиперсимпатикотонический), с недостаточным (асимпатикотонический, гипердиастолический) и смешанные варианты (симпатикоастенический, астеносимпатический).
Простота и доступность КОП, ее высокая информативность в выявлении скрытой вегетативной дисфункции, сосудистой гиперреактивности делают ее наиболее удобной для использования в педиатрической практике.
Изменения вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у ребенка не всегда однонаправленные.
Индекс для оценки вегетативного тонуса, вычисляемый из данных кровообращения
Индекс Кердо отражает степень влияния на сердечно-сосу- дистую систему вегетативной нервной системы.
14
Вегетативный индекс Кердо = (1 – ДАД/ЧСС)*100
Эйтония – ВИК = 0 Симпатикотония – ВИК со знаком " + " Ваготония – ВИК со знаком " – "
Дифференциальная диагностика СВД
Диагноз «СВД» устанавливается на основании изучения анамнеза, неврологического осмотра, исследований ЭКГ, суточного мониторирования артериального давления, ЭЭГ, УЗИ, анализов крови и акупунктурных методов диагностики.
Разнообразная симптоматика СВД может симулировать клиническую картину многих соматических заболеваний. Поэтому в первую очередь следует исключить серьезные соматические заболевания, особенно в тех случаях, когда в клинической картине доминируют нарушения со стороны только одной системы. Для исключения органических заболеваний центральной нервной системы (головного и спинного мозга) необходимо прибегнуть к КТ или МРТ. При органических поражениях гипоталамуса, лимбической системы или ствола вегетативные кризы обычно возникают в контексте других неврологических и нейроэндокринных расстройств. Пароксизмальные проявления СВД в форме «вегетативной бури» указывают на патогенетическое участие гипоталамических расстройств, которые могут быть проявлением как невроза, так и диэнцефального синдрома вследствие органического поражения ЦНС. Также необходимо учитывать симптоматическое сходство СВД и заболеваний с органической основой нарушений какой-либо функции. Например, экстрасистолия может наблюдаться и при СВД, и при органических заболеваниях сердца – миокардите, ишемической болезни сердца, кардиосклерозе, кардиомиопатии и т.д.
Гипоталамическая патология может сопровождаться трофическими расстройствами кожи (зуд, сухость, нейродермит, язвы), мышц, костей (остеомаляция, склерозирование),
15