15. Энцефалиты
Понятие об энцефалитах. Деление энцефалитов на первичные и вторичные. Выделение острых, подострых и хронических энцефалитов. Полиоэнцефалиты и лейкоэнцефалиты. Общие характерные признаки энцефалитического процесса — общемозговые, очаговые симптомы. Характеристика ликвора при энцефалитах. Использование для диагностики энцефалитов эпидемиологических, клинических, лабораторных (серологических, вирусологических) данных. Этиология и патогенез энцефалитов — группа вирусных энцефалитов (клещевые, комариные, эпидемический, энтеровирусные, полисезонные), инфекционноаллергические и аллергические энцефалиты (при кори, ветряной оспе, краснухе, скарлатине), вакцинальные (оспенные, антирабические, при КДС, АКДС), ревматические энцефалиты, микробные, паразитарные энцефалиты.
Эпидемический энцефалит. Первые описания эпидемических вспышек. Возможности эпидемического распространения в настоящее время. Пути распространения инфекции. Особенности патологоанатомических данных. Начальные проявления острого периода болезни. Особенности клинической картины эпидемического энцефалита в настоящее время (вестибулярная, гиперкинетическая формы). Основные клинические проявления паркинсонизма. Причины развития акинетико-ригидного синдрома после эпидемического энцефалита. Понятие о болезни Паркинсона, атеросклеротическом паркинсонизме. Лечение эпидемического энцефалита в остром периоде. Лечебные мероприятия при паркинсонизме.
Трансмиссивные энцефалиты (клещевые и комариные) — заболевания животных и птиц. Переносчики — клещи, кровососущие насекомые. Особенности эпидемиологии природная очаговость, сезонность. Выраженная нейротропность вирусов и склонность к развитию диффузного менингоэнцефаломиелита.
Клещевой (весенне-летний) энцефалит. Западный и восточный варианты энцефалита. Инкубационный период. Острый период болезни. Основные клинические формы клещевого энцефалита. Выделение проградиентных форм энцефалита. Понятие о кожевниковской эпилепсии. Профилактика клещевого энцефалита — освоение лесных массивов, истребление клещей, личная защита, вакцинация.
Комариный (японский) энцефалит. Особенности эпидемиологии. Инкубационный период. Развитие панменингоэнцефалита, обусловливающего тяжесть острого периода болезни. Последствия комариного энцефалита. Лечение комариного энцефалита в остром периоде.
Полисезонные энцефалиты. Сборная полиэтиологическая группа вирусных энцефалитов у детей без определенной сезонности возникновения. Особенности клинических проявлений, обусловленные возрастом ребенка и состоянием его реактивности. Формы преимущественно полушарные, стволовые, мозжечковые (церебеллиты). Возможности появления воспалительно-некротических форм полисезонных энцефалитов с бурным, тяжелым течением.
Вторичные инфекционно-аллергические энцефалиты. Поражения головного мозга, развивающиеся при общих инфекциях и после вакцинации. Возникновение преимущественно у детей первых лет жизни (при кори, ветряной оспе, при
15
вакцинации— противооспенной, антирабической, АКДС). Значение факторов аллергии в возникновении энцефалитов. Сходство морфологических изменений при вторичных энцефалитах — поражение миелиновых волокон, пролиферация микроглии, перивенозное расположение очагов (энцефалиты). Преобладание поражения белого вещества головного, спинного мозга (энцефаломиелиты), периферической нервной системы (энцефаломиелополирадикулоневриты).
Понятие «энцефалитическая реакция», дифференциальная диагностика с энцефалитом.
Клинические особенности энцефалитов при кори, ветряной оспе, краснухе. Клиника поражений при вакцинации — антирабической, АКДС и др. Диагностика и лечение вторичных энцефалитов.
Поражение нервной системы при ревматизме. Характеристика неспецифических реакций нервной системы в остром периоде ревматизма у больных с поражением сердца и суставов, проявляющиеся нестойкими нарушениями высшей нервной деятельности, неврологическими микросимптомами и вегетативными расстройствами. Особенности ревматических поражений нервной системы — волнообразное течение, полиморфность и изменчивость клинических проявлений. Обоснование возможности ревматического поражения центральной нервной системы без выраженных соматических проявлений ревматизма. Краткая характеристика менингитов, энцефалитов, миелитов, полирадикулоневритов, васкулитов и нарушений мозгового кровообращения при ревматических поражениях нервной системы.
Инфекционная хорея как наиболее частая форма ревматического энцефалита. Начальные признаки заболевания. Наиболее характерные для хореи гиперкинезы, изменения мышечного тонуса, нарушения психики. Течение заболевания. Хорея беременных. Причины возникновения. Особенности клиники и течения. Другие гиперкинетические формы ревматического энцефалита тикозные, миоклонические гиперкинезы, синдром торсионной дистонии. Принципы лечения ревматических поражений нервной системы.
16. Демиелинизирующие заболевания нервной системы (подострые и хронические)
Вопросы этиологии демиелинизирующих заболеваний. Вирусная теория. Роль вируса кори в развитии заболеваний. Понятие о хронических и медленных инфекциях (Куру, скрепи, Вилюйский энцефалит). Значение иммунных, аутоиммунных и аллергических реакций в патогенезе подострых и хронических демиелинизирующих процессов. Экспериментальный аллергический энцефаломиелит. Группировка демиелинизирующих заболеваний нервной системы, диффузный склероз (лейкоэнцефалит и лейкодистрофия) и рассеянный склероз. Прогрессирующие лейкоэнцефалиты (панэнцефалиты Шильдера, Шольца) Ван Богарта. Морфологические особенности — преобладание дистрофических изменений, деструкции миелина, пролиферативных реакций и малая выраженность экссудативных (воспалительных) явлений. Основные клинические проявления и возможности дифференциальной диагностики различных видов лейкоэнцефалитов.
16
Лейкодистрофии Краббе, Пелицеуса-Мерцбахера, Галлеворден-Шпатца. Значение нарушений миелогенеза в развитии заболеваний. Роль наследственного фактора, дифференциальная диагностика различных видов лейкодистрофий.
Рассеянный склероз и рассеянный энцефаломиелит. Частота заболевания. Представления о полиэтиологичности рассеянного склероза. Патоморфология заболевания. Клинические формы рассеянного склероза. Начальные проявления заболевания. Дифференциальная диагностика рассеянного склероза и рассеянного энцефаломиелита. Особенности клиники, течения и исходов рассеянного энцефаломиелита у детей.
Лечение демиелинизирующих заболеваний. Обоснование назначения гормональных препаратов, десенсибилизирующих средств. Применение противовирусных препаратов — ДНК-азы, интерферона, продигиозана.
17.Внутриутробные инфекции, ВИЧ и СПИД. Полиомиелит и энтеровирусные инфекции
Первые описания полиомиелита. Заболеваемость в разных странах. Эпидемиология и сезонность полиомиелита. Пути распространения и проникновения
ворганизм человека. Типы вируса полиомиелита. Патологическая анатомия при полиомиелите. Развитие заболевания — инкубационный период, наличие инфекционных проявлений и симптомов поражения центральной нервной системы. Классификация — апаралитическая, менингеальная и паралитическая формы болезни. Характеристика продромальной препаралитической, паралитической стадии болезни. Период восстановления и остаточных явлений. Особенности клинических проявлений полиомиелита в различные возрастные периоды. Заболевания полиомиелитом у привитых и недостаточно привитых. Полиомиелит, возникший в связи с вакцинацией.
Полиомиелитоподобные заболевания, вызываемые энтеровирусами. Дифференциальная диагностика с полиомиелитом (клиническая, вирусологическая). Диагностика полиомиелита — клиническая, лабораторная. Изменения ликвора при полиомиелите. Лечение полиомиелита в остром периоде, восстановительном периоде и периоде остаточных явлений.
Профилактика полиомиелита. Принципы вакцинации детей. Кишечные вирусы — как причина различных заболеваний человека.
Эпидемическая миалгия и плевродиния (болезнь Борнхольма). Клиническая картина болезни. Возможность развития менингита и миалгии. Энцефаломиокардит новорожденных. Характеристика клинических проявлений изменений в ликворе. Течение и исходы заболевания. Принципы лечения энтеровирусных заболеваний.
18.Перинатальное поражение головного мозга. Детские церебральные параличи
Термином перинатальное поражение нервной системы обозначают патологические состояния центральной нервной системы новорожденных и детей первых месяцев жизни, развившиеся в связи с поражением головного мозга во внутриутробном периоде или в период родов.
17
По классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных, разработанной Российской Ассоциацией специалистов перинатальной медицины, неврологические нарушения у новорожденных выделяют в зависимости от ведущих механизмов повреждений: гипоксические, травматические, токсико-метаболические и инфекционные.
Этиология. Причиной перинатального поражения нервной системы могут быть внутриутробная гипоксия, которая вызывает асфиксию плода и новорожденного, различные заболевания матери, токсикозы беременных, угрозы выкидыша, иммунологические отклонения в системе «мать — плацента — плод», травматические, токсические, радиационные, метаболические, стрессовые воздействия, профессиональные и бытовые вредности, включающие прием лекарств во время беременности, курение, употребление алкоголя.
Клиническая форма (по степени тяжести):
Легкая форма — в ее основе лежат нарушения гемоликвородинамики (дисциркуляция), обратимые морфофункциональные сдвиги (адаптационные).
Среднетяжелая форма — в ее основе лежат отечно-геморрагические явления, врожденная недостаточность функциональных систем, дистрофические изменения и очаговый глиоз мозга.
Тяжелая форма — в основе отек мозга, массивные кровоизлияния, глубокие нарушения метаболизма, грубый дефект развития, дегенеративные изменения, атрофия, глиоз.
Периоды болезни:
Острый — от 7—10 дней до 1 месяца.
Подострый: ранний восстановительный — до 4 месяцев, поздний восстановительный — от 4 месяцев до 12–24 месяцев.
Клинические синдромы:
I. Синдромы острого периода:
1)коматозный;
2)двигательных нарушений;
3)общего угнетения центральной нервной системы (вялость, адинамия);
4)гипертензионно-гидроцефальный (гипертензионный, гидроцефальный);
5)судорожный;
6)синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
II. Синдромы восстановительного периода:
1)церебрастенический;
2)вегетативно-висцеральный;
3)двигательных нарушений;
4)судорожный;
5)гидроцефальный;
6)задержка психомоторного, предречевого развития;
7)нарушение преимущественно статико-моторных функций;
8)нарушение преимущественно психики.
Возможные исходы:
1.Выздоровление.
2.Задержка темпа психофизического и речевого развития.
18
3. Энцефалопатия, проявляющаяся негрубой симптоматикой: а) рассеянными очаговыми микросимптомами; б) умеренной внутричерепной гипертензией;
в) астено-невротическим синдромом, психопате- и неврозоподобными состояниями.
4. Грубые органические формы поражения нервной системы с выраженными двигательными, речевыми и психическими расстройствами (олигофрения), симптоматической эпилепсией, прогрессирующей гидроцефалией, детским церебральным параличом.
Детский церебральный паралич (ДЦП) характеризуется выраженными стойкими двигательными, пароксизмальными, речевыми, поведенческими; нарушениями, умственной отсталостью (олигофренией), причем расстроены не только двигательные, но и постуральные механизмы, которые ответственны за удержание позы. Формируется патологический постуральный: стереотип, обусловливающий повышение мышечного тонуса и появление патологической иннервации.
Симптомами «риска» ДЦП в первом полугодии жизни являются высокий или низкий мышечный тонус, задержка в развитии статики и моторики, длительное сохранение рефлексов спинального автоматизма, наличие рефлексзапрещающих позиций.
Внастоящее время отсутствует единая общепринятая классификация ДЦП. Иногда за основу классификации принимается топографический принцип, согласно которому выделяются тетрапарез, гемипарез, парапарез или характер нарушения тонуса мышц — спастичность, ригидность, дистония. Практически более удобной является классификация, выделяющая спастическую, гиперкинетическую, атонически-астатическую и смешанную формы ДЦП.
Лечение должно быть комплексным, по возможности, этиопатогенетическим, щадящим и непрерывным с первых дней жизни.
Востром периоде лечение новорожденных проводится в родильном доме и направлено на восстановление нарушенных витальных функций и стимуляцию нормального развития нервной системы. Основное значение придается стимуляции последовательного развития двигательных и психических функций.
Ввосстановительном периоде проводится симптоматическая, направлен-
ная на ликвидацию неврологического синдрома, нормализацию мышечного тонуса, миелинизацию пирамидных и экстрапирамидных путей, восстановление функциональной зрелости нервных клеток.
Массаж и лечебная физкультура в остром периоде ограничиваются применением лечебно-коррекционных мероприятий с помощью ортопедических укладок, а с 3–4-й недели используют точечный массаж.
У больных со спастическими параличами можно использовать гидрокинезотерапию с добавлением хвойного экстракта или травяных седативных коктейлей.
При лечении органических повреждений ЦНС применяют хирургическое ортопедическое вмешательство. Показано санаторно-курортное лечение.
Внутричерепная родовая травма в настоящее время выделяется из перинатальной энцефалопатии в связи с преобладанием в ее этиологии меха-
19