ночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчаткувводят 40— 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглыотодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце недолжна появляться кровь. Чем выше распространится раствор новокаи-на, тем надежнее достигается блокада двух нервов — блуждающего исимпатического. О положительном действии новокаина при шейнойвагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдромаГорнера: западение глазного яблока яблока (энофтальм), сужение зрачкаи глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температурыполовины лица на стороне блокады.Топография грудного лимфатического протока и лимфатическихузлов шеи. Доступ к общей сонной артерии в сонном треугольнике.Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левойстороне шеи. Поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходитмежду внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. Унаружного края внутренней яремной вены образует дугу, в которуювпадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы.Затем нисходящая часть дуги идет кпереди от подключичной артерии и,разделившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский венозный угол. Направой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатическийпроток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правыхяремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатическихстволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены.Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике. Разрез кожи,подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см от уровня верхнегокрая щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; наружную яремную вену рассекают между двумялигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футлярагрудино-ключично-сосцевидной __________мышцы ее отодвигают кнаружи. Междугрудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцамикверху от сонного бугорка по желобоватому зонду вскрывают заднюю
стенку футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с общимфасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка.Артерию туповыделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по еепередней стенке r. superior ansae cervicalis из n. hypoglossus, от блуж-дающего нерва, идущего вдоль задненаружной стенки артерии и от сим-патического ствола, расположенного кзади и кнутри.Топография грудного лимфатического протока и лимфатическихузлов шеи. Вскрытие превисцеральной флегмоны шеи.Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левойстороне шеи. Поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходитмежду внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. Унаружного края внутренней яремной вены образует дугу, в которуювпадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы.Затем нисходящая часть дуги идет кпереди от подключичной артерии и,разделившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский венозный угол. Направой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатическийпроток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правыхяремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатическихстволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены.Вскрытие флегмоны предвисцерального пространства шеи. Источника-ми флегмон предвисцерального пространства могут быть ранениягортани, трахеи, лимфадениты, гнойное воспаление щитовидной железы(тиреоидит). Показания и цель операции: предупредить распространениегнойного инфильтрата в переднее средостение. Поперечный разрезкожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведутмежду правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами, втолще второй фасции выделяют и рассекают срединные и передниеяремные вены. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинныхмышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4—5 см выше яремнойвырезки, чтобы не инфицировать spatium interaponeuroticumsuprasternale. В широко открытом гнойном инфильтрате предвисцераль-ного пространства оставляют дренажные резиновые трубки.Топография латерального треугольника шеи. Предлестничная и
межлестничная щели. Оперативные доступы к органам шеи.Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральный тре-угольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший(trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствуетбольшая надключичная ямка, fossa supraclavicularis major. Кожа тонкая,подвижная. M. platysma прикрывает только передненижний отделтреугольника. В подкожной клетчатке идут средние, промежуточные илатеральные надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, intermediiet laterales, ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу шеи иобласти надплечья. Вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидноймышцы малый затылочный нерв, n. occipitalis minor. Над m. omohyoideusрасположены две фасции шеи — собственная (вторая) и предпозвоноч-ная (пятая). Ниже m. omohyoideus позади второй фасции шеи находятсялопаточно-ключичная (третья) фасция шеи, а за ней — пятая фасция,образующая здесь футляры для лестничных мышц и прикрепляющаясявместе с ними к I и II ребрам, а также влагалище для подключичной ар-терии и стволов плечевого сплетения. В trigonum omotrapezoideumпроходит добавочный нерв, n. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Между передней исредней лестничными мышцами формируются шейное и плечевоесплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis. В trigonum omoclaviculareпроходят третий отдел подключичной артерии и надключичная частьplexus brachialis. В лопаточно-ключичном треугольнике находятся триартерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli.Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, v. subclavia. Влатеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатическихузлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии инадключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии.Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюдаоттекает лимфа от тканей латерального треугольника шеи, и от молоч-ной железы, а также от органов грудной полости.Оперативные доступы к органам шеи: воротникообразные__________, поперечныеразрезы Кохера (производят в соответствии с расположением кожныхскладок шеи); разрезы вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; срединные продольные разрезы,обеспечивающие доступ к гортани и трахее, оставляют заметный рубец.Для удаления глубоких шейных лимфатических узлов применяют
комбинированные разрезы: горизонтальный воротникообразный разрезу его концов дополняют продольными; косопродольный разрез вверху ивнизу может быть продолжен в горизонтальные разрезы кпереди иликзади. Комбинированные разрезы травматичны, и после них остаютсязаметные рубцы. Глубжерасположенные слои рассекают, отступив открая кожной раны на 0,5—1,0 см. При срединном продольном доступерассечение белой линии шеи не должно совпадать с кожным разрезом;при воротникообразных разрезах вторую и третью фасции шеи вскры-вают продольно, тогда как грудино-подъязычные мышцы пересекаютпоперечно.Топография лестнично-позвоночного треугольника. Оперативныедоступы к общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном и сон-ном треугольниках.Основанием треугольника является купол плевры, а вершиной — попе-речный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образуетпозвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную — передняя лестнич-ная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичнойартерии. Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершинытреугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой)фасцией находятся симпатический ствол, его шейно-грудной (звездча-тый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичнойартерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток. Вглубине между лопаточно-ключичной и предпозвоночной фасциями шеилежит медиальный сосудисто-нервный пучок. Яремная вена, располо-женнаа кнаружи и более поверхностно, и ее нижнее расширение (луко-вица), bulbus venae jugularis inferior, у места слияния с подключичнойвеной (пироговским венозным углом). В подключичную вену впадаетнаружная яремная вена, vena jugularis externa. Грудной лимфатическийпроток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. У наружногокрая внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образуетдугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лим-фатические стволы. Кровоснабжение и иннервация: подключичная
артерия, Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит отплечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты,подключичное сплетение, plexus subclavius. Ветви подключичной арте-рии: позвоночная артерия, a. vertebralis, внутренняя грудная артерия, a.thoracica interna, Щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis (отдает 4ветви нижнюю щитовидную, a. thyroidea inferior, поверхностную шей-ную, a. cervicalis superficialis, восходящую шейную, a. cervicalis ascendens,и надлопаточную, a. suprascapularis, артерии), поверхностнаяшейная артерия, надлопаточная артерия образует анастомоз с артерией,окружающей лопатку, a. curcumflexa scapulae (из a. subscapularis отподмышечной артерии),— лопаточный анастомотический артериальныйкруг. Надлопаточный нерв (из плечевого сплетения) идет под верхнейпоперечной связкой лопатки. Реберно-шейный ствол делится у позво-ночника на две ветви: верхнюю межреберную, a. intercostalis suprema иглубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda. Поперечная артерияшеи, a. transversa colli располагается между стволами плечевого сплете-ния.Обнажение общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треуголь-нике. Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 смкнизу от уровня нижнего края щитовидного хряща вдоль переднего краягрудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зондувскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы иоттягивают ее кнаружи. Вскрывают заднюю стенку фасциальногофутляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с третьейфасцией, и стенку общего фасциального влагалища сосудисто-нервногопучка. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъязычнуюмышцу оттягивают кнаружи, а грудино-подьязычную мышцу вместе сбоковой долей щитовидной железы— кнутри.