на всем протяжении вместе с m. pectoralis minor составляет пе-реднюю стенку подмышечной впадины. Позади малой грудной мышцырасположен сосудисто-нервный пучок. В жировой клетчатке подмы-шечной впадины находится 5 связанных между собой групп глубокихлимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares laterales принимаютлимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares centrales. В нихсливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi lymphatici axillarespectorales (mediates) Они принимают лимфу от переднебоковой поверх-ности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. УзелЗоргиуса. 4) nodi lymphatici subscapulares (posteriores) принимают лимфуот верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphaticiapicales (infraclaviculares) принимают лимфу из нижележащих лимфати-ческих узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Гнойникиз подмышечной впадины может распространиться в клетчаточноепространство под большой грудной мышцей — субпекторальное про-странство. Субпекторальные флегмоны могут развиться при гнойныхпанарициях и флегмонах кисти вследствие распространения инфекциипо лимфатическим путям по ходу v. cephalica. Субпекторальные флег-моны вскрывают послойным разрезом вдоль нижнего края большойгрудной мышцы и проходят кпереди от lig. suspensorium axillae.Топография подмышечной области. Обнажение подмышечнойартерии.Подмышечная область, regio axillaris. Границы: передняя и задняяопределяются по нижним краям m. pectoralis major и m. latissimus dorsi;медиальная идет по линии, соединяющей края этих мышц на груднойстенке по III ребру, а латеральная — по линии, проведенной черезнизшие точки этих же мышц на внутренней поверхности плеча. Проек-ция a. axillaris определяется по переднему краю роста волос. Кожатонкаяимеет волосяной покров, содержит большое число потовых,сальных и апокринных желез. Подкожная клетчатка выражена слабо ирасполагается слоями между тонкими пластинками поверхностнойфасции. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, вы-ходят кожные нервы плеча и межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales.В этом же слое в центре области лежат поверхностныелимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфати-ческие узлы по отводящим лимфатическим сосудам. В центре областифасция рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, черезкоторые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосу-
ды. У границ области подмышечная фасция плотная и свободно перехо-дит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча,fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубчатоймышцы. Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка под-мышечной впадины и мышцы, образующие ее стенки. Передней стенкойподмышечной впадины являются fascia clavipectoralis и m. pectoralisminor, задней — m. subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной —внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialisи caput breve m. bicipitis brachii, медиальной — стенка груднойклетки и передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior. В жировойклетчатке подмышечной впадины располагаются a. et v. axillares, plexusbrachialis и глубокие лимфатические узлы. Подключичная часть плече-вого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латеральный, fasc.lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior. У латераль-ной границы области a. et v. axillares и n. medianus образуют основнойсосудисто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходитна плечо. Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, находя-щееся в задней стенке подмышечной впадины, образовано сверху m.teres minor, снизу — m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально —caput longum m. tricipitis brachii и латерально — хирургической шейкойплечевой кости. Проходя через это отверстие, n. axillaris объединяется сзадней артерией, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeriposterior и далее направляется в поддельтовидное пространство. Вtrigonum subpectorale от подмышечной артерии отходят a. subscapularis иаа. circumflexae humeri anterior et posterior. На передней поверхности m.subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.Aa. circumflexae humeri anterior et posterior снабжают кровьюдельтовидную мышцу и плечевой сустав. A. axillaris является основныммагистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области над-плечья образуют анастомозы с артериями из системы подключичной иплечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабженияверхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. В жировойклетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собойгрупп глубоких лимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares lateralesпринимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillarescentrales. В них сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodilymphatici axillares pectorales (mediates) Они принимают лимфу от перед-небоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молоч-
ной железы. Один из узелков этой группы узел Зоргиуса. 4) nodi lymphaticisubscapulares (posteriores) принимают лимфу от верхней частиспины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici apicales (infraclaviculares)принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а такжеот верхнего полюса молочной железы. Обнажение подмышечнойартерии в подмышечной впадине. Положение больного на спине сотведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожнойклетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего краяклювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии,проведенной через границу между передней и средней третями шириныподмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевоймышцы вскрывают. Вскрывают фасцию, прикрывающую срединныйнерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри отсрединного нерва находят подмышечную артерию.Оперативный доступ к сосудисто-нервному пучку. Обнажениеподмышечной артерии, срединного, локтевого, лучевого и подмышечно-го нервов в подмышечной впадине. Положение больного на спине сотведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожнойклетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего краяклювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии,проведенной через границу между передней и средней третями шириныподмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевоймышцы вскрывают. Вскрывают фасцию, прикрывающую срединныйнерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри отсрединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии -локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще меди-альнее — подмышечную вену. Для обнажения лучевого нерва всекомпоненты пучка приподнимают и позади подмышечной артерии, насухожилии широчайшей мышцы спины - ствол лучевого нерва. С цельюобнажения подмышечного нерва доходят до верхнего края этого жесухожилия; здесь подмышечный нерв проходит через четырехстороннееотверстие в поддельтовидное пространство.Топография синовиальных влагалищ сухожилий в области ладони.Операции при тендовагините пятого пальца.Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синовиальномвлагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi. Оно продолжается в
области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I
пальца и далее простирается до основания дистальной фаланги. Сухо-
жилия сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синови-
альном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum,
которое занимает большую часть canalis carpi. Вдоль сухожилия V
пальца общее синовиальное влагалище сгибателей в области пясти
располагается в срединном ложе, а затем непосредственно переходит в
синовиальное влагалище сухожилий V пальца и заканчивается у основа-
ния его дистальной фаланги. Синовиальные влагалища сухожилий II—
IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digitorum manus, являются
19
изолированными. На пальцах синовиальные влагалища сухожилий
располагаются в костно-фиброзных каналах, которые образованы
фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне
диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов.
Между связками расположено только синовиальное влагалище, через
которое просвечивает сухожилие. Синовиальная оболочка, покрывая
изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия.
На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгиба-
теля расходится на две ножки и пропускает в это расщепление сухожи-
лие глубокого сгибателя. Синовиальное влагалище, окружающее сухо-
жилия пальца, состоит из двух листков: наружного — перитендиния
(peritendineum) и внутреннего — эпитендиния. В толще сухожильной
брыжейки располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы
фаланги к сухожилию. Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца. Два
параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей
средней и основной фаланг, через которые вскрывают синовиальное
влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут послойный разрез вдоль
наружного края hypothenar. Производят вскрытие пространства Пирого-
ва.
Топография срединного ложа ладони. Вскрытие подапоневротиче-
ской флегмоны срединного ложа ладони по Войно-Ясенецкому.
Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади —
глубокой фасцией, латерально и медиально — соответствующими меж-
мышечными перегородками. В нем располагаются сухожилия сгибате-
лей пальцев, которые делят его на две клетчаточные щели: поверхност-
ную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). В клетчат-
ке подапоневротической щели располагается поверхностная ладонная
дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и по-верхностной ветвью a. radialis. От нее начинаются общие ладонныепальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся насобственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae.В клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная арте-риальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, прихо-дящей сюда через первый межпястный промежуток из анатомическойтабакерки, и r. profundus a. ulnaris. От нее отходят ладонные пястныеартерии, аа. metacarpeae palmares, которые присоединяются к общимладонным пальцевым артериям в комиссуральных отверстиях. Глубокаяветвь n. ulnaris иннервирует все межкостные мышцы, mm. interossei, m.adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциальноголожа ладони по Войно-Ясенецкому. Продольные разрезы кожи, подкож-ной клетчатки и собственной фасции производят по возвышению Iпальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальцаи над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают черезнаружную и внутреннюю межмышечные перегородки, разрушая ихтупым путем. Дренирование флегмон срединного ложа ладони черезбоковые разрезы с разрушением межмышечных перегородок.Операции при гнойном тендовагините II, Ш и IV пальцев. Неболь-шие разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых по-верхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых кост-ных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Проксимальные слепыезавороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их про-екцией в области головок пястных костей, а при распространениивоспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комис-суральные отверстия, — двумя параллельными разрезами проксималь-нее межпальцевых складок, над возвышениями в дистальной частиладони, которые соответствуют этим отверстиям. В каждом из разрезовоставляют дренаж.Операции при подкожном панариции концевой фаланги. Вскрываютразрезом в форме клюшки, причем глубокая часть разреза соответствуеточагу некроза и служит для отделения кожи от кости и удаления некро-тизированной подкожной клетчатки. Ручку «клюшки» продлевают наоснование дистальной фаланги. Некротический очаг подкожной клет-чатки иссекают. В зависимости от состояния окружающих тканей рана