Материал: Учебно-методическое пособие Клиническая диагностика заболеваний органов дыхания
Рис.19. Схема сравнительной перкуссии легких на передней (а), боковых (б) и задней (в) поверхностях грудной клетки.
Выделяют несколько видов перкуторного звука, отличающихся по физической характеристике, зависящей от содержания воздуха в альвеолах, эластичности стенок альвеол, силы перкуторного удара (Таб. 9).
В норме над легкими определяется так называемый ясный легочной звук, который зависит от содержания воздуха в легких и от их эластичности. Ясный легочной звук по своим характеристикам громкий, продолжительный, низкий.
Необходимо помнить, что у практически здорового человека имеет место физиологическое изменение перкуторного звука: над правой ключицей он несколько укорочен из-за низкого стояния верхушки легкого, во втором и третьем межреберье слева укорочение перкуторного звука зависит от близости сердца, а в нижнелатеральной области справа определяется из-за близкого расположения печени. В нижнелатеральной области слева перкуторный звук может иметь звонкий, металлический оттенок, вследствие соседства газового пузыря желудка (пространство Траубе). В некоторых случаях возникает необходимость в определении границ пространства Траубе, напоминающего по форме полулуние (также называется полулунным), ограниченное справа краем левой доли печени, слева – передним краем селезенки, сверху диафрагмой, снизу – краем реберной дуги. Зона пространства Траубе может иногда увеличиваться (например, при расширении желудка, выраженном метеоризме). Гораздо большее диагностическое значение имеет ее уменьшение. Пространство Траубе уменьшается при значительном увеличении печени (например, при циррозе), селезенки (при миелоидном лейкозе), при
66
скоплении большого количества жидкости в левой плевральной полости и полости перикарда, отодвигающей вниз диафрагму и дающей при перкуссии тупой звук. Уменьшение пространства Траубе отмечается и при наличии большой опухоли кардиального отдела желудка.
Тимпанический перкуторный звук (тимпанит) – громкий, низ-
кий, продолжительный, с музыкальным оттенком звук. Эталон: полые органы, заполненные воздухом с натянутыми эластичными стенками (желудок, кишки).
Причины появления тимпанического перкуторного звука:
•при наличии в легком полости с плотными стенками, больших размеров (3 см в диаметре ), близко расположенной к грудной стенке, свободной от жидкого содержимого,
•при наличии в плевральной полости воздуха (закрытый или открытый пневмоторакс).
Оттенок тимпанического перкуторного звука может быть при таких состояниях как :
•пневмония в начальной стадии,
•компрессионный ателектаз.
Оттенок тимпанического перкуторного звука в этих случаях носит название притупленного тимпанита (притупленно-тимпанический).
Коробочный звук – громкий, низкий, продолжительный звук, менее громкий и продолжительный, но выше, чем тимпанит. В норме эталона нет. Извлекается только в патологии – при увеличении воздушности легочной ткани (эмфиземе легких).
Притупленный звук – громкость, высота и продолжительность варьируют, тем не менее, этот звук всегда тише, выше и короче, чем ясный легочной звук. Извлекается в норме и патологии. Эталон в норме: относительная тупость сердца, относительная тупость печени.
Тупой (бедренный) звук – тихий, высокий, короткий. Эталон: 1) мышцы; 2) участок грудной клетки, где печень соприкасается с внутренней поверхностью ребер (абсолютная тупость печени); 3) участок грудной клетки, соответствующий части сердца, не прикрытой легкими (абсолютная тупость сердца).
67
Причины тупого перкуторного звука:
•жидкость в плевральной полости,
•плевральные шварты,
•воспалительное уплотнение легочной ткани (пневмония в стадии разгара),
•обтурационный ателектаз.
Таблица 9
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ
Перкуторный звук |
Голосовое |
Синдром |
|
дрожание |
|
Ясный легочной |
Не изменено |
Норма |
Притупление или тупой |
Ослабление |
Сужение бронхов |
|
|
Гидроторакс |
|
|
Обтурационный ателектаз |
|
|
Фиброторакс или шварты |
Притупление или тупой |
Усиление |
Очаговое или долевое уплотнение |
Тимпанический |
Ослабление |
Пневмоторакс |
Тимпанический |
Усиление |
Полость, сообщающаяся с |
|
|
бронхом |
Коробочный |
Ослабление |
Эмфизема |
Притуплено- |
Усиление |
Начальные стадии воспаления |
тимпанический |
|
Компрессионный ателектаз |
Топографическая перкуссия легких используется для определения:
•верхних границ легких,
•нижних границ легких,
•подвижности нижнего края легких.
Метод топографической перкуссии основан на определении линии перехода одного звука в другой.
68
Специфические правила топографической перкуссии:
1.Палец – плессиметр постепенно передвигают в направлении от ясного легочного звука к тупому.
2.Палец – плессиметр накладывают на грудную клетку параллельно границе ожидаемой тупости.
3.Применяется тихая или тишайшая перкуссия.
4.Определив при топографической перкуссии тупой звук, отметку делают визуально или ручкой по той стороне пальца-плессиметра, которая обращена к более ясному звуку.
5.Последовательность топографической перкуссии: определяется высота стояния верхушек легких спереди (над ключицей) > высота стояния верхушек сзади (над лопаткой ) > ширина полей Кренига >нижние границы легких > дыхательная подвижность нижних легочных краев.
Определение верхней границы легких проводится путем перкус-
сии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Применяется тишайшая перкуссия – перкуторные удары наносятся по концевой фаланге пальца-плессиметра. Спереди перкутируют от середины надключичной ямки кверху по лестничным мышцам до появления притупления ясного легочного звука (Рис. 20 а). Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку (к ключице). Высота стояния верхушек легких в норме определяется спереди на 3–5 см выше ключицы. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой.
Сзади перкутируют от середины надлопаточной ямки (у лопаточного гребня) по направлению к точке, располагающейся на 3–4 см латеральное остистого отростка VII шейного позвонка до появления тупого звука (Рис. 20 б).
69
Рис. 20. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуссии высоты стояния верхушки правого легкого спереди (а) и сзади (б).
В норме высота стояния верхушек легких сзади справа и слева соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Помимо обычной перкусии верхушек легких проводят определение полей Кренига, представляющих собой полосу ясного легочного звука шириной около 5 см, идущую через плечо от ключицы до лопаточной ости и разделяемую краем трапециевидной мышцы на передний и задний отделы. При определении полей Кренига перкутируют от середины трапециевидной мышцы, устанавливая палец-плессиметр перпендикулярно к ее переднему краю, кнутри и кнаружи до появления первого приглушения ясного легочного звука (Рис. 21).
Рис. 21. Исходное положения пальца – плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении полей Кренига.
70