Материал: Учебно-методическое пособие Клиническая диагностика заболеваний органов дыхания
Схема 4
КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИАНОЗА
Цианоз
Ложный
Истинный
Общий
Периферический (местный)
Центральный
Прилегочный |
Внутрилегочной |
Постлегочной |
Чистый стеноз или атрезия |
Рестриктивные и |
Дефекты в центральной части |
легочной артерии; стеноз |
обструктивные заболевания |
сердца, приводящие к |
легочной артерии в |
легких и бронхов. |
смешиванию венозной и |
сочетании с другими |
Болезнь Аэрса-Аррилага |
артериальной крови |
дефектами |
(склерозирование и сужение |
(тетрада Фалло, синдром |
(тетрадо Фалло) |
ветвей легочной артерии) |
Эйзенменгера, дефект |
межжелудочковой перегородки)
ПАЛЬПАЦИЯ
Клиническое значение пальпации:
1.Для дополнения данных, полученных при осмотре, их подтверждения или опровержения.
2. Для получения новой информации о паренхиме легких, плевре.
При пальпации необходимо:
•уточнить полученные при осмотре представления о размерах и форме грудной клетки и о дыхательных движениях,
•установить болезненность грудной клетки в тех или других участках,
•установить резистентность грудной клетки,
•определить голосовое дрожание.
56
При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать следующие правила:
•положение больного стоя, лицом к врачу, или сидя,
•пальпация проводится одной или обеими ладонями, положенными плашмя, с вытянутыми пальцами.
Для оценки размеров грудной клетки, ее формы и дыхательных движений надо пальпировать обеими руками, положив их всей ладонью на исследуемые участки грудной клетки симметрично с двух противоположных сторон, как бы охватывая ее.
Собственно пальпация грудной клетки включает:
1)ощупывание мышц грудной клетки;
2)ощупывание и надавливание в области межреберий;
3)ощупывание ребер;
4)надавливание в области паравертебральных точек грудного отдела позвоночника.
Для установления места и степени болезненности грудной клетки пальпацию начинают с верхних отделов спереди. При этом ощупывают кожу и подкожно-жировую клетчатку, мышцы, ребра, грудину, лопатки, позвоночник, межреберные промежутки.
Различают поверхностную болезненность (связанную с поверхностными тканями, возникает при поражении кожи, мышц, нервов, костей) и глубокую – плевральную.
Для миозитов характерно появление болезненности обычно на всем протяжении межреберных мышц и связанной с дыхательными движениями. Боль в ребрах зависит или от перелома ребра и, в этом случае, при пальпации определяется болезненность на месте перелома, а при смещении отломков ощущается хруст, или от воспаления надкостницы, при котором на болезненном участке пальпируется утолщение.
Глубокая (плевральная) болезненность характеризуется следующими свойствами. В то время, как при невралгиях боль усиливается при наклоне туловища в больную сторону, при сухом плеврите она усиливается при наклоне в здоровую, что объясняется увеличением экскурсии легкого и усилением трения плевральных листков. Плевральные боли уменьшаются, если грудную клетку иммобилизировать, сдавив ее с боков.
57
Во время пальпации пораженных участков кожи и подкожножировой клетчатки обращают внимание на появление или резкое усиление болезненности, местные признаки воспаления в мягких тканях. При миозитах болезненность отмечается при пальпации соответствующих групп мышц. При попадании воздуха в подкожно-жировую клетчатку ощущается своеобразный треск – крепитация. Пальпация пораженных межреберных мышц вызывает боль по всему межреберному промежутку. При заболевании межреберных нервов с помощью пальпации, как правило, выявляется три болевые точки – у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины (в этих местах межреберные нервы подходят к поверхности).
Пальпацией определяют толщину кожной складки на симметрично располагающихся участках грудной клетки (Рис. 14). Для этого кожную складку берут одновременно указательным и большим пальцами обеих рук.
Рис. 14. Захват кожной складки на уровне реберной дуги.
При большом выпоте в плевральную полость кожа на стороне поражения в нижней половине грудной клетки бывает отечной, а складка ее более массивной, чем на здоровой стороне (симптом Винтриха).
Определение резистентности (эластичности) грудной клетки
проводится путем ее сдавления в переднезаднем и боковом направлениях, а также методом пальпации межреберных промежутков (Рис. 15).
58
Рис.15. Определение резистентности грудной клетки путем сдавления ее в переднезаднем (а) и поперечном (б) направлениях.
Следует иметь в виду, что в строгом смысле слова указанные понятия характеризуют разные свойства грудной клетки. Эластичность грудной клетки означает ее податливость в ответ на пальпацию, тогда как резистентность характеризует ее сопротивляемость по отношению к сдавлению.
Резистентность грудной клетки определяется сдавлением ее руками спереди назад и с боков. При сдавлении в переднезаднем направлении ладонь правой рукой устанавливается в области середины грудины, левая рука – в межлопаточном пространстве на том же уровне. При сдавлении грудной клетки в боковом направлении руки устанавливаются по подмышечным линиям ближе к подмышечным впадинам.
Пальпация грудной клетки у здорового человека дает ощущение эластичности, податливости. В случаях, когда при сдавлении грудной клетки, как в переднезаднем, так и в боковых направлениях ощущается повышенное сопротивление, грудная клетка характеризуется как ригид-
ная.
Грудная клетка ригидна при:
•эмфиземе легких,
•наличии жидкости (газа) в плевральной полости,
•окостенении реберных хрящей.
59
Наибольшее применение при исследовании органов дыхания пальпация находит при определении голосового дрожания.
Голосовое дрожание – сила проведения голоса на грудную клетку.
Определение голосового дрожания производится обеими руками одновременно на строго симметричных участках. Руки прикладывают к груди всей ладонной поверхностью, больному предлагают громко произнести слова, содержащие букву «р» (даст наибольшую вибрацию голоса). Колебания голосовых связок передаются по нижележащему столбу воздуха в бронхах и бронхиолах спереди, оценивая степень вибрации грудной клетки справа и слева. Прежде всего, сравнивают голосовое дрожание на симметричных участках по окологрудинной линии, начиная с надключичных областей и опускаясь вниз, затем по среднеключичным, подмышечным, лопаточным и околопозвоночным линиям
(Рис.16а, 16б).
Рис.16. Определение голосового дрожания на передней (а) и боковых (б) поверхностях грудной клетки.
Так как слева находится сердце, то по среднеключичным и окологрудинным линиям голосовое дрожание сравнивают на симметричных участках до III ребра, далее оценивают голосовое дрожание справа до VI ребра, располагая ладони параллельно друг другу, сравнивая вышележащие отделы с нижележащими. По задней поверхности грудной клетки ладони располагаются последовательно в надостной ямке, в межлопаточном пространстве и ниже угла лопатки (рис. 17).
60