Материал: Ватутин

Рентгенография. Во второй стадии заболевания выявляют рентгенологические признаки гипертрофии левого желудочка, в третьей – к ним присоединяются симптомы застоя в легких и легочной гипертензии (рис. 26).

Суточное мониторирование АД позволяет уточнить степень повышения и подобрать более адекватную терапию.

Другие методы. Ультразвуковое исследование сосудов почек, надпочечников, щитовидной железы уточняет стадию АГ и ее происхождение.

Рис. 26 – Рентгенограмма больного гипертонической болезнью (гипертрофия левого желудочка)

Диагноз. Наличие повышения АД и исключение вторичной природы заболевания достаточны для обоснования диагноза ГБ.

Дифференциальный диагноз. ГБ дифференци-

руют с вторичными АГ.

Лечение ГБ должно быть пожизненным. Цель лечения – нормализовать АД, а если это невозможно, то снизить его до минимальных цифр, при которых со-

стояние больного не ухудшается. При сочетании АГ с сахарным диабетом или поражением почек целевой уровень АД должен быть ниже 130/80 мм рт.ст. Существуют медикаментозные и немедикаментозные способы воздействия на АД.

Немедикаментозные методы предусматривают:

−ограничение потребления соли (до 2 г/сут.);

−снижение (нормализация) массы тела;

−прекращение употребления алкоголя (допустимая доза алкогольных напитков в пересчете на чистый этанол составляет 30 мл/сут. для мужчин и 15 мл/сут. для женщин);

−увеличение физической активности (оптимальной физической нагрузкой считается ежедневная ходь-

ба на расстояние 8 – 10 км);

−уменьшение потребления пищевых продуктов, содержащих холестерин;

−увеличение потребления продуктов, содержащих соли калия, магния, кальция (овощи, фрукты);

−использование методов релаксации, аутогенной тренировки;

−прекращение курения.

В изолированном виде немедикаментозные методы лечения могут применяться при пограничной артериальной гипертонии. В остальных случаях они являются дополнением к лекарственной терапии.

Медикаментозная терапия. В настоящее время эксперты ВОЗ и МОГ рекомендуют для медикаментозной терапии больных с АГ 6 групп лекарственных препаратов:

−диуретики;

−β-адреноблокаторы;

−ингибиторы АПФ;

−блокаторы кальциевых каналов;

−α-адреноблокаторы;

−антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Диуретики. Гипотензивный эффект диуретиков в основном связан с увеличением выделения из организма натрия, воды и снижением ОЦК. Чаще других при лечении ГБ используют тиазидные диуретики в небольших дозах: гипотиазид – 12,5 –25 мг/сут. и менее. Петлевые диуретики применяют при наличии у больного почечной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, сахарном диабете. Средняя доза фуросемида - 20 – 40 мг/сут., хотя при почечной недостаточности она может быть увеличена до 100 – 300 мг/сут. Калийсберегающие диуретики (верошпирон в дозе 25 – 100 мг/сут.) обычно используются в комбинации с тиазидными или петлевыми диуретиками для уменьшения риска гипокалиемии.

Следует помнить об осложнениях диуретической терапии: наиболее важными из них являются гипокалиемия, гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперурике-

мия и повышение уровня креатинина плазмы крови.

β-адреноблокаторы. Механизм гипотензивного эффекта препаратов этой группы в основном объясняют снижением СВ и подавлением активности РААС. Для лечения ГБ используют как неселективные (пропранолол, тимолол, пиндолол), так и селективные (атенолол, ацебутолол, метопролол) β-адреноблокаторы. К осложнениям терапии адреноблокаторами относят появление бронхоспазма, брадикардии, депрессии, кошмарных сновидений, сердечной недостаточности, синдрома Рейно и сексуальных расстройств.

Ингибиторы АПФ. Гипотензивный эффект этих препаратов связан с уменьшением ОПСС (они угнетают активность фермента, трансформирующего переход неактивного ангиотензина I в мощный вазоконстриктор

– ангиотензин II) и со снижением синтеза альдостерона. Наиболее доступный препарат этой группы – каптоприл – назначают в дозе 25 – 150 мг в 2 –3 приема.

Другие ингибиторы АПФ: эналаприл, лизиноприл используют в меньших дозах (5- 40 мг/сут. в 1 –2 приема). К наиболее частым осложнениям терапии препара-

тами данной группы относят кожную сыпь, появление лейкопении, протеинурии и упорного кашля.

Блокаторы кальциевых каналов снижают АД по-

средством уменьшения тонуса сосудов и сердечного выброса. Нифедипин, верапамил, дилтиазем являются мощными гипотензивными средствами. В последние годы в связи с появлением данных о неблагоприятном влиянии короткодействующих препаратов этой группы рекомендуют использовать их длительнодействующие (ретардные) формы и вещества с модифицированной химической структурой. При лечении блокаторами кальциевых каналов возможно развитие дисфункции синусового узла, усугубление сердечной недостаточности, головокружения, периферических отеков.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II. Бло-

кируя рецепторы к ангиотензину II, препараты этой группы снижают АД посредством уменьшения ОПСС. Несмотря на отчетливый гипотензивный эффект, их использование ограничивается высокой стоимостью.

Препараты других групп. Вазодилататоры с пря-

мым действием на гладкие мышцы сосудов (гидралазин, миноксидил), центральные α2-агонисты (клофелин, метилдопа, гуанфацин) и периферические адренергические антагонисты (резерпин, гуанетидин) обладают выраженным гипотензивным эффектом, предотвращают развитие гипертрофии левого желудочка. Однако побочные явления этих препаратов (сухость во рту, депрессии, расстройства сексуальных функций) ограничивают их прием. С особой осторожностью следует использовать данные лекарственные агенты у пациентов пожилого возраста. Их применение допустимо только в некоторых отдельных случаях. В последние годы для лечения АГ стали использовать агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин).

α-адреноблокаторы - празозин, теразозин, доксазозин избирательно блокируют постсинаптические окончания α1-адренорецепторов, вызывая тем самым вазоди-

латацию, снижение ОПСС и, как следствие, АД. Празозин назначают в дозах от 0,5 до 20 мг 2 – 3 раза/сут., доксазозин – 0,5 – 15 мг/сут. Наиболее эффективно использование α-адреноблокаторов у больных с сопутствующей обструкцией мочевыводящих путей, обусловленной аденомой предстательной железы. Одним из частых осложнений терапии этими препаратами является ортостатическая гипотония, в связи с чем их следует использовать в небольших дозах, особенно на первых этапах лечения.

Тактика медикаментозной терапии. У больных с мягкой артериальной гипертонией обычно используется монотерапия диуретиком либо β-адреноблокатором. При наличии противопоказаний к этим препаратам или их непереносимости применяют лекарственные средства других групп.

При умеренной и тяжелой АГ обычно назначают комбинации из 2 или 3 препаратов, наиболее целесообразными из которых являются следующие:

−диуретик + β-адреноблокатор;

−диуретик + ингибитор АПФ;

−ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов;

−диуретик + ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов;

−диуретик + ингибитор АПФ + блокатор рецепторов ангиотензина II.

Лечение гипертонического криза. Осложненные

кризы могут сопровождаться развитием таких угрожающих жизни состояний, как:

−гипертоническая энцефалопатия;

−внутричерепное кровоизлияние;

−нестабильная стенокардия;

−острый инфаркт миокарда;

−острая сердечно-сосудистая недостаточность с отеком легких;

−расслаивающая аневризма аорты;